近日，诺华宣布美国FDA已批准Itvisma（Onasemnogene abeparvovec，OAV101注射液，Zolgensma）用于治疗两岁及以上、患有脊髓性肌萎缩症（SMA）且经确诊携带SMN1基因突变的儿童、青少年和成人，诺华声称：这是第一个也是唯一一个可用于这一广泛人群的基因替代疗法。

值得一提的是，其静脉注射剂Zolgensma在2024年的销售额为12.14亿美元，在商业化受阻（价格高昂，单剂约210万美元）、生产受限、适应症狭窄的重重困境下，依然稳稳加入重磅炸弹药物“俱乐部”。

SMA治疗江湖，要变天了。

01 再下一城

诺华Onasemnogene abeparvovec鞘内制剂（Itvisma）在III期STEER研究中的成功，标志着SMA基因疗法从婴幼儿向全年龄段治疗的关键跨越。该研究的临床数据不仅支撑了2岁及以上人群的注册路径，更在基因治疗领域树立了循证医学新标杆。

STEER研究（NCT05089656）采用随机、双盲、假操作对照设计，入组125例初治2型SMA患者（年龄2-18岁，含中国患者20例），按2:1比例分配至OAV101鞘内注射组与假手术组。假手术操作包括皮肤标记、穿刺动作但仅注射生理盐水，以最大程度模拟真实治疗场景，实现盲法完整性。

主要终点结果显示，OAV101组治疗12个月后HFMSE评分较基线提高2.39分，假手术组提高0.51分，组间差异1.88分（p=0.0074），达到统计学显著性。

安全性数据是STEER研究最具转化价值的部分。结果显示，OAV101组与假手术组的总体不良事件（AE）及严重不良事件（SAE）发生率无统计学差异，未报告死亡事件，未发现新的安全信号。

值得一提的是，其关键不良事件谱与以往静脉输注制剂形成鲜明对比：

局部反应为主：头痛、背痛、穿刺部位反应等，均为腰椎穿刺操作相关，预期可控。

全身性AE谱类似普通感染：上呼吸道感染、发热、呕吐等，发生率与对照组相当，提示无系统性免疫风暴风险。

无肝脏毒性信号：静脉输注Zolgensma需伴随高剂量糖皮质激素管理肝酶升高，而鞘内给药绕过首过消除与全身暴露，肝毒性风险理论上趋近于零。

该安全性结果直接回应了支付方与临床医生对基因治疗长期安全性的核心关切。鞘内注射不仅提升了颅内药物浓度（靶向递送），更通过剂量锐减优化了风险获益比，为全年龄段推广铺平道路。

Onasemnogene abeparvovec研发历程

图片来源：药智数据-全球药物分析系统

总体来看，STEER研究以1.88分的HFMSE改善和稳健的安全性，为Zolgensma扩龄提供了循证证据。其核心价值在于通过给药技术创新（鞘内注射）破解了年龄与体重的双重限制，使基因疗法从婴幼儿专属拓展至全生命周期。尽管长期数据待补充，但该研究已足以动摇SMA治疗现有格局。

此外，Itvisma（OAV101鞘内注射液）的获批，标志着SMA基因治疗递送策略的转变。与Zolgensma的静脉输注路径不同，鞘内注射通过腰椎穿刺将AAV9载体直接注入蛛网膜下腔，实现中枢神经系统的隔室化递送。这一技术解决了静脉给药的核心瓶颈——血脑屏障的被动扩散限制。

静脉输注时，AAV9需以体重依赖性剂量全身循环，仅少数能穿透BBB，导致病毒载体利用度较低。而鞘内递送使药物直接进入脑脊液（CSF），沿脊髓中央管向颅腔弥散，通过脑膜淋巴引流与血管周围间隙实现快速分布于脊髓前角运动神经元。

值得一提的是，尽管腰椎穿刺是神经科常规操作，Itvisma的鞘内递送仍需标准化流程以确保重复性与安全性。

02 三强争霸

目前，脊髓性肌萎缩症（SMA）治疗市场已形成诺华、渤健、罗氏三足鼎立格局，市场分化显著，2024年，罗氏Evrysdi以18%增速领跑至18亿美元，渤健Spinraza与诺华Zolgensma分别下滑10%和11%至16亿与12亿美元。

这一格局折射出基因疗法、反义寡核苷酸（ASO）、小分子剪接修饰剂三种技术路径在疗效、可及性与经济性上的深层博弈。

渤健Spinraza：先发优势的“专利悬崖”困局

Spinraza作为全球首款SMA精准靶向药物，2016年上市以来凭借独占期构建了深度市场渗透，但其增长动能已触及天花板。

其核心专利2024-2025年届满，部分药企已启动生物类似药临床。参照欧美市场经验，生物类似药上市后将引发40-60%价格降幅，Spinraza在成熟市场利润将被迅速侵蚀。尽管渤健通过DEVOTE研究探索高剂量方案试图延长生命周期，但在缺乏头对头优效证据下，支付方转换意愿有限，更多是防御性策略。

罗氏Evrysdi：口服便利性的“降维竞争”

Evrysdi 2020年上市，2024年销售额达18.04亿美元，同比增长18%，成功登顶SMA市场。其逆袭核心在于给药便利性重构了治疗决策权重。其非冷藏、非注射特性使其在下沉市场与家庭用药场景具备不可替代性，规避了Spinraza的穿刺风险与Zolgensma的天价冲击。

目前，罗氏正推进Evrysdi+GYM329（肌肉靶向药）联合疗法，探索SMN蛋白上调+肌生长抑制通路抑制的双重机制。若II/III期数据阳性，将构建“口服+注射”序贯生态，深度锁定患者并抬高仿制壁垒。

诺华Zolgensma/Itvisma：基因疗法的“价值实现”关键期

Zolgensma2024年销售额12亿美元，同比下滑11%。但随着Itvisma（鞘内制剂）将适应症拓展后，潜在患者池显著扩大。更关键的是，鞘内给药使病毒载体剂量从体重依赖转为固定剂量，理论上可降低生产成本，为定价调整创造空间。若能将单价显著降低，并推动“治愈性疗法”医保专项预算进度，其市场拐点将显现。

03 结语

诺华Itvisma的获批，撕开了SMA治疗的年龄枷锁。从STEER研究的1.88分HFMSE改善，到鞘内注射的安全重构，让基因疗法站上了全生命周期的舞台。它不再只是幸运儿的专利，而是患者真实可触的选项。

参考来源：

1.药智数据-全球药物分析系统

2.https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-receives-fda-approval-itvisma-only-gene-replacement-therapy-children-two-years-and-older-teens-and-adults-spinal-muscular-atrophy-sma

3.https://rcastoragev2.blob.core.windows.net/ba49efbc1276043c3cade226aa86d316/PMC9229021.pdf

责任编辑：琉璃

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