慢性肾病（CKD）

●心血管钙化

●骨功能受损

●心脏功能受损

●电解质紊乱（主要是钙和磷酸盐）

●甲状旁腺素和FGF-23分泌障碍

●维生素缺乏

饮食控制

●磷酸盐是现代世界饮食中最常见的成分之一。

●随着肾功能的恶化，人类对于过剩的磷酸盐排泄能力在终末期肾脏疾病中减少甚至几乎不存在。

●导致CKD患者高磷酸血症持续状态的磷酸盐超载已被证明是血管钙化的独立决定因素。

●建议限制磷酸盐饮食，但绝对无磷酸盐的饮食目前是无法实现和不切实际的。

极度饮食控制

●患者不愿意长时间遵循这样的饮食控制。

●终末期CKD患者不良反应的风险因素：蛋白质能量营养不良（厌食症）。

●一小部分终末期肾病患者尽管摄入大量的磷酸盐，但他们却是正常甚至低磷酸盐血症。这部分患者通常会在夜间血液透析及偶尔在甲状旁腺切除术中遇到。

50年代

含铝的磷酸盐结合剂

第一种磷酸盐结合剂，例如氢氧化铝。

迄今作用最强，廉价。

严重的中枢神经系统：骨毒性甚至CKD患者的小细胞性贫血。

只能用于短期用于血清磷酸水平升高的患者，现基本已停用。

80年代

含钙的磷酸盐结合剂

80年代中期，广泛使用碳酸钙和醋酸钙。

耐受性良好，良好的磷结合作用，成本低廉。

剂量增加被认为增加心血管钙化。不宜使用超过1.5g的剂量，但较低剂量的不良反应可能小，但也不是太有效。

高钙血症危险可以导致心血管等软组织钙化及低转换性骨病，加速肾功能减退。

可以在有限的条件中考虑使用，例如出现少数呈现低钙水平和边界高磷酸盐水平，伴随相对较高甲状旁腺素水平的患者。

80年代

含镁的磷结合剂

优势：

有致泻作用，可用于便秘患者。

价格便宜。

劣势：

磷结合效果较弱，强致泻，患者不耐受。

可诱发高镁血症。

1998年

司维拉姆（Sevelamer）

优势：

四价胺离子交换树脂，通过离子交换结合磷与胆酸，不被胃肠道吸收，减少蓄积，全身副作用很少。

降低血清磷酸盐水平与含钙的磷结合剂相近。

不易导致高钙血症，显著降低心血管事件的发生。

与胆酸结合，有效降低血清低密度脂蛋白、胆固醇和平均载脂蛋白B。

劣势：

药物使用剂量大，价格高，患者依从性差。（每瓶800mg*30片的碳酸司维拉姆片价格约500元）

仅pH7时药效最佳，pH值较低时，结合磷的能力显著降低。（磷结合主要发生在胃和小肠）

大剂量使用能显著降低低脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。

能使血中碳酸氢盐浓度轻度下降，并可致骨骼中的钙磷进一步释放。

注：

盐酸司维拉姆（片）于1998年FDA批准上市。

碳酸司维拉姆（片和口服混悬剂）于2007年FDA批准上市。

酸司维拉姆不仅保留了盐酸司维拉姆的所有优点（疗效相当），而且它还能同时提供碳酸盐缓冲盐的额外益处，克服了盐酸司维拉姆在pH值较低时磷结合降低的问题。碳酸司维拉姆治疗个体更可能维持适宜的碳酸氢盐水平，胃肠道副反应发生率更低。

2005年

碳酸镧（Lanthanumcarbonate）

优势：

碳酸镧在pH3～5时与磷的结合力最佳，可达97%以上，在pH1～7的范围内仍能保持较高的磷结合活性，因而在胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合并形成不容易被吸收的镧盐。

胆汁酸不能和磷酸盐竞争性结合LC，因此LC具有更强的磷酸盐亲和力，降血磷效果更好。

在治疗甲状旁腺功能亢进方面具有一定前景。

碳酸镧的磷结合力和含铝结合剂相当，但不良反应降低。

长期服用碳酸镧对骨骼矿化过程及成骨细胞、破骨细胞数量和活性亦无明显影响，因此LC在治疗肾性骨营养不良中对骨组织重建恢复和骨体积增大较常规药剂具有更大优势。

口服吸收的镧80%通过胆汁排泄，13%经肠壁直接排泄进入肠道，约有2%通过肾脏途径排出体外，因此适合有肾功能障碍的透析患者的高磷血症治疗。

较少的剂量即可达到理想的治疗效果。

有助于降低死亡风险。

劣势：

碳酸镧在pH3～5时与磷的结合力最佳，可达97%以上，在pH1～7的范围内仍能保持较高的磷结合活性，因而在胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合并形成不容易被吸收的镧盐。

碳酸镧在全身各组织中有一定积蓄，尤其是肝、骨、肌、肾内；（但药动学研究显示，无证据表明其对体内组织器官有害）。

碳酸镧与氟喹诺酮类等药物合用时，在肠道内易形成螯合物而影响药物吸收。

价格高。（每瓶500mg*90片的碳酸镧咀嚼片价格高达1600元）

口味问题。

碳酸镧最常见的不良事件是胃肠道反应,包括恶心、呕吐和腹泻。

注：

聚苯乙烯磺酸镧：在pH3的条件下其磷结合力与LC相同，而pH5～7时比LC高5倍，pH>7时高50倍，提示聚苯乙烯磺酸镧在整个消化道中都有较强螯。

2013年

考来替兰（Colestilan）

优势：

阴离子交换树脂，人体不吸收，通过粪便排泄。

不含钙盐。

降低血糖和糖化血红蛋白以及血清中总胆固醇和低密度脂蛋白的水平。

劣势：

胃肠道反应，便秘。

可能影响K吸收。

2013年

含铁的磷结合剂

优势：

Sucroferricoxyhydroxide和Ferriccitratecoordinationcomplex属于一类新型的磷酸盐结合剂。

可促进消化道排磷、降低血磷和控制SHPT而不增加血钙和钙磷乘积，同时可纠正贫血。

可以减少静脉铁的输注和促红细胞生成素。

劣势：

胃肠道不良反应，例如腹泻等。

患者需要进行铁管理，对于铁蛋白/转铁蛋白饱和水平已经升高的患者慎用。