近日，美国保险巨头Cigna集团宣布决定：自2027年起将在其自有的全额承保商业医保计划中取消处方药回扣制度，将药企原本事后返还的回扣以“前端折扣”形式直接体现在药房柜台。

这意味着，患者在买药时将能直接享受原本属于药企的回扣优惠，而不再依赖后台复杂的返款机制。Cigna预计，这一改变将使患者购买品牌药的平均支出减少约三成，但对保费的具体影响尚未明确。

01美国高药价体系的隐形操盘手：PBM

这项决定之所以引起轰动，是因为Cigna不是普通的保险公司。它同时还是美国最大的药品福利管理机构（PBM）之一。它既负责制定医保药品目录，也负责与药企谈判价格。PBM并非法律意义上的药价制定者，但通过与药企的谈判、回扣与折扣安排和处方集管理，对药价形成和市场准入具有决定性的影响。

要理解Cigna改革的意义，必须先弄清楚，美国的药价到底是怎么“撩高”的。

在美国的药价体系中，药企设定价格，保险公司承担支付，药房负责销售，而在这些角色之间，还存在一个拥有巨大权力的中间机构——药品福利管理机构，简称PBM（Pharmacy Benefit Manager）。它既不生产药，也不卖药，却几乎掌控着药品能否进入医保、在处方集中处于哪个位置，并间接影响患者需要自付的金额。

PBM的出现源于上世纪六十年代。当时，美国医保体系刚开始把处方药纳入报销范围，药品种类和价格迅速膨胀，保险公司发现管理药品理赔是一件极其复杂的工作：药价频繁变动，患者需求多样，药房结算流程冗长。为了降低运营成本、提高管理效率，保险公司开始外包这一环节，委托专业机构代为处理药品费用结算、药方核对和报销审核。PBM最初只是后台服务商，它们的职责是让保险公司付的钱准确、合理，并帮助医保计划实现预算平衡。

然而，随着美国处方药市场的扩大，PBM的职能逐渐从后台结算转向前端决策。进入上世纪九十年代，PBM开始负责制定各保险计划的处方集，这是一份列出可报销药品的目录，由药学专家委员会审议通过。目录中的药物通常被划分为不同层级：处于优先层级的药品报销比例高、患者自付低，而位于次级层的药往往需要更高的自费。药企若想让自家药品进入更有利的层级，就必须与PBM谈判前端折扣或提供价格回扣。这一制度让PBM在无形中获得了决定药品命运的权力，它能影响药物是否被医保覆盖，也能决定患者在药房买药时要承担多少费用。

经过二十多年的整合，美国PBM行业如今已形成寡头格局。全国超过九成的处方药理赔由六家机构处理，其中三家几乎垄断了整个市场，即Cigna集团旗下的Express Scripts、CVS Health旗下的Caremark，以及联合健康集团旗下的OptumRx。更复杂的是，这三家公司本身也都是医疗巨头：CVS既是PBM运营商，又是美国最大的连锁药房；联合健康同时经营保险、医疗服务与药品支付；而Cigna既提供医保，又拥有PBM。这种纵向整合使它们几乎掌控了整个药品供应链，从价格谈判、药品采购到药房销售形成闭环。理论上，这种一体化结构能够提高效率、降低重复支出；但在现实中，它却带来了前所未有的信息不对称和市场集中风险。

PBM的盈利方式正是争议的核心所在，它的主要收入来源之一是药企支付的回扣。药企为了让自家药品进入处方集、获得医生处方，会向PBM提供一定比例的回扣。PBM随后将部分回扣返还给保险公司或雇主，用于抵扣保费或成本支出，另一部分则留作利润。这一机制在设计之初被视为“以谈判换节约”的市场调节手段，目的是通过集中议价来压低药价。但随着体系的运行，激励方向发生了偏移。回扣金额通常与药品标价挂钩，标价越高，PBM能谈下的名义折扣也越大，而折扣越大，PBM从中获得的收入也越高。结果，药企有动力提高标价以留出“回扣空间”，PBM则有动力维持高价谈判的循环，PBM也因此具有了“两边通吃”的属性。

这种扭曲的激励结构催生了所谓的回扣经济。药企为了让自家药物进入处方集的有利位置，往往先提高标价，再向PBM提供事后返还的回扣，以换取准入和更高的处方量。PBM则从回扣中提取部分收益；保险公司虽然能获得账面上的返款，但整体药品支出依旧不断攀升。患者被排除在这场回扣循环之外，药价下降的成果很少真正传导到终端。在高免赔额或按比例共付的保险设计下，许多患者甚至要按药品标价先行自费购药，只有在达到免赔上限后，才能间接受益于这些后台返款。

在过去十年中，美国药价的攀升与PBM机制之间的关系，已成为公众和政界持续争论的焦点。药价之所以难降，不仅是因为药企的专利保护或研发成本高企，更因为这套体系在利益分配上形成了闭环：药企、PBM和保险方各自依赖对方的存在，却都缺乏让价格回归理性的动机。对于患者而言，他们面对的不是单一药企的定价，而是由无数隐藏合同、算法和激励机制交织出的系统性高价。

监管机构也意识到了这一问题。2022年，美国联邦贸易委员会（FTC）启动了对PBM行业的系统调查，重点关注三项内容：一是PBM是否滥用市场支配地位；二是回扣机制是否人为推高药价；三是PBM与大型药房之间的纵向整合是否对独立药房构成不公平竞争。调查仍在进行，但一个事实已经明确，PBM不再是默默无闻的技术中介，而是影响药价结构、市场竞争乃至患者负担的关键力量。

正因如此，Cigna的改革才显得格外引人注目。作为同时拥有保险和PBM业务的公司，它比任何同行都更清楚回扣机制的问题所在：表面上帮助医保省钱，实际上推高了药品名义价格。Cigna决定取消回扣，等于在这套高度依赖中间环节的体系中拔掉了一个最核心的“利益阀门”。而无论改革结果如何，它都迫使美国社会重新直视一个被忽视多年的事实：药价之所以居高不下，不仅仅是市场的问题，更是制度设计的结果。

02撕开药价体系的一道口子：Cigna的自我革命

在层层回扣、信息不透明的美国药价体系中，任何试图改变游戏规则的举动都会引发震动。这一次，主动出手的，是既得利益者之一的Cigna。

Cigna既是一家保险公司，也通过旗下的Express Scripts成为美国最大的PBM之一。长期以来，它在回扣机制中既获益也受压。当药价问题演变为政治焦点，监管与舆论的压力让维持旧体系的代价越来越高。

Cigna取消回扣意味着Express Scripts需与药企、雇主及保险客户重新谈判价格结构。药企失去了通过回扣换取处方集地位的传统路径，雇主也需重新评估预算平衡。Cigna此举并非出于理想主义，而是对形势的现实回应：回扣体系早已成为政治与监管的靶子。特朗普政府曾试图通过行政命令废除PBM回扣，FTC的调查仍在进行，国会也在推动PBM透明化立法。在此背景下，Cigna主动“先手”，试图重写规则，以掌握改革的主动权。

商业上，这一改革是高风险的押注。Cigna认为，将回扣前置为药房端的前端折扣，将重塑公众信任，提高患者依从性，从而反向降低长期医疗支出。但挑战同样明显：药企可能上调标价弥补回扣损失，雇主或面临短期成本上升，保险方也需证明新机制不会推高保费。但无论结局如何，Cigna的行动都撕开了美国药价体系的一道口子。它揭示了回扣机制下的利益循环，也提出了最根本的问题：药价优惠究竟该惠及谁。过去，这个答案是系统；现在Cigna试图让答案向患者靠拢。

03当“透明”成为博弈

Cigna的举措像一次压力释放阀。在药企定价、PBM议价、保险报销、雇主付费、患者买单的层层叠加中，几乎无人对“价格合理”负责。它在封闭循环上撕开口子，迫使各方重估位置。

对药企而言，过去的生存法则是“高标价+高回扣/折扣”换取处方集地位和净价利润。取消回扣削弱了“标价与准入挂钩”的通道，竞争将更多回到可见的前端价格。短期部分品牌药利润承压，长期有望把竞争重置到真实成本与疗效。

监管端早已聚焦回扣是否推高药价、纵向整合是否伤害竞争、患者是否受益。Cigna提供了一个市场自我调整的样本：将回扣前置到药房端，提高可见度与可预期性，可能为更广泛的透明化立法与政策试点提供依据。

同业PBM的态度复杂。CVS、联合健康尝试回扣传递，而Cigna选择直接取消回扣。若市场与雇主认可，其他PBM不跟进将面临舆论与客户流失压力；若成效不佳，Cigna则要承受利润与客户双重风险。行业或将迎来一轮价格与价值重构：从“做回扣中介”转向以数据管理、用药管理与患者服务来证明价值。

对支付体系的最大意义在于重建信任。价格系统繁复难解，同一药在不同药房相差甚远，回扣只在后台流转。将回扣前置，使标价接近支付价，虽不保证立刻药价立竿见影地下调，但改善了透明度与可预期性。短期内，雇主失去回扣抵充、PBM利润结构调整，可能引发名义价格与服务费的再平衡。

政治层面，这不是外力强推，而是内生变革的信号。此前废除回扣的行政路径受阻，如今当体系内部巨头主动拆旧立新，说明旧模式不可持续，谁先转型，谁更可能主导新格局。更长远看，这种由后端结算转向前端回扣可见化（折扣化）的结构变化，或将把医保支付从价格博弈推向成本与疗效共识。

归根结底，Cigna并未承诺一劳永逸地解决高药价，但它把问题从系统受益拉回患者受益。当透明成为新的博弈规则，真正要回答的仍是那个最简单的问题：药价到底该由谁说了算？

04走向透明的未来：改革的可能路径与风险

Cigna的回扣前置机制并非孤立之举，而是对“药价由谁塑造”的系统性拷问。美国药价早已不是单纯供需，而是由药企、PBM、保险方、雇主与监管交织的激励网络推导出的结果。取消回扣把隐性的利益分配摊到台面上：药企失去以回扣换准入的通道，雇主与保险方失去回扣抵充的缓冲，PBM的利润与价值主张需重写。

关键在于可复制性：若Cigna模式在成本控制与患者满意度上跑通，其他PBM/保险方将被动跟进，透明化将从柜台价格扩展到合同、算法和监管流程；若短期成本上扬、药企以提价对冲，改革可能反复。实务上，透明不必然等于更便宜：药企可能改用限量/限定折扣维持利润，PBM或以服务费/数据费替代回扣，保险方也可能向保费转嫁，系统账面透明，但费用结构需再平衡。

政策路径趋于务实：相比以行政命令一步到位，先由市场试点、再立法固化成功做法，更具可行性。Cigna提供了一种非强制的监管样本：将回扣前置，让患者价格接近实际支付价，从后台财务调节转向前端可见价格。这未必立刻降成本，但重建了信任与可预期性，把受益重心从系统拉回患者。

成败未定，但方向已明：在美国药价的迷宫里，真正的变革往往由体制内参与者先行试错。Cigna迈出的一步，未必是终点，却证明旧秩序难以为继，透明将成为新的博弈规则。

Ref.

1.Roy,S.Cigna ends drug rebates in some types of health plans.Reuters.27.10.2025.

2.Nadelson,R.An insurance company is introducing a new threat to American medicine.STAT.29.09.25.

3.Tozzi,J.Cigna Will End Drug Rebates in Many Private Health Plans.Bloomberg.27.10.2025.

4.Mattingly,T.J.et al.Pharmacy Benefit Managers:History,Business Practices,Economics,and Policy.JAMA Health Forum.2023;4(11):e233804.doi:10.1001/jamahealthforum.2023.3804

责任编辑：琉璃

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