“狼”还是来了!“DRG”付费细分组方案下发,企业未雨绸缪是关键

导读:DRG付费改革全面推进,医、保、患各自利益最大化。

6月18日,按照疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作安排,为落实试点工作“三步走”目标,指导各地规范DRG分组工作,国家药监局印发《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”)。


“疾病诊断相关分组(Diagnosis-RelatedGroups,DRG)”是西方“舶来品”正式诞生于20世纪60年代末的美国。我国于上世纪80年代末开始研究DRG,北京于2008年完成BJ-DRG分组器研发工作,并于2011年开始模拟运行。随后又出现CN-DRG、C-DRG、CR-DRG、S-DRG、CIS-DRG等分组器版本在全国多地落地实践。


618组,DRG付费基本单元


今日,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。通知要求,各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。


同时要求各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组(以下简称“技术指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。稳妥推进模拟运行。此外,要求完善试点配套政策,由此看来DRG改革工作进一步有计划、有步骤地推进实施。


DRG付费改革全面推进,医、保、患各自利益最大化


长期以来,医保部门对医院医疗行为缺乏长期有效的监管;“重复检查”、“过度消费”、和“乱收费”的监管难度和成本非常高;以及公立医院垄断和利益的驱动,从整体上浪费了大量的医保资金。并且随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持。


引进DRG这一管理工具,开始DRG支付方式改革,替代目前使用的按项目付费,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。从而实现以患者为中心、提高医保基金使用效率,使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡,调动广大医务人员的积极性,优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率,促进医疗卫生事业可持续发展。


2017年,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,探索建立DRG付费体系。


2019年,国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号),提出深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,确定北京、天津、上海等30个城市作为DRG付费国家试点城市。


2019年10月16日国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,公布国家版CHS-DRG的技术和管理规范。


2020年,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求大力推进大数据应用,推广按疾病诊断相关分组付费。


现国家药监局印发《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”)。中国的DRG付费改革已经进入到全面推进的实践阶段。


总之,无论业界对于DRG付费改革“狼来了”的恐慌有多大。如今,“狼”终究还是如预料般来了。况且随着改革的深入,借助其战略意义与影响,DRG付费方式必将成为医保支付制度的主流,也将成为接下来医改的重头戏。


而实行DRG以后,也必定代表医院与药企的多次议价与多医院联合压价的情况出现。“灵魂降价”趋势已显,医药企业必将闻风而动,未雨绸缪,地震将来。


信息来源:国家医保局、药智网


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责任编辑:三七


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