近日，云南省医疗保障局印发《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》，宣布从今日起（11月1日），建立医保基金与医药企业直接结算机制，以降低医药流通成本，提高供应保障能力。

这项重磅改革与今年4月制定的《云南省基本医疗保险医用耗材支付目录（2025版）》形成组合拳，共同推动云南省医药招采和支付机制深入变革。

图片来源：云南省医疗保障局

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医保直接结算
重塑医药行业回款流程

目前，医药产品款结算主要是企业把医药产品供应给医疗机构，医保部门把医疗费用结算给医疗机构，医疗机构再把医药产品款结算给企业。这种传统模式存在医疗机构拖欠企业货款的问题，增加了医药企业的流通成本。“拖款”现象频出，有些企业甚至数月才能收到回款。

而新的政策《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》呈现了更全面的结算机制设计，明确了统一结算、分级清算；阳光结算、统一经办；委托结算、厘清责任三大结算原则。统一结算、分级清算能够避免层级过多导致的延误。阳光结算、统一经办能够减少人为干预和腐败风险。委托结算、厘清责任则可以同时明确医保部门、医疗机构和企业的权责边界，避免因权责边界模糊引发的责任推诿。

这一机制将彻底改变传统“三角债”模式，预计结算周期从数月缩短至30天内，大幅缓解企业现金流压力，从而推动医药供应链优化，为后续耗材支付改革奠定基础。

精细化流程
规范结算全过程

实施方案对结算流程进行了精细化设计，形成了采购、申请、对账、结算、支付、清算六个环节的闭环管理。

流程规定，医药企业配送完成后，定点医疗机构应在5个工作日内确认配送是否完成；未在规定时间内确认且未提出异议的，默认确认配送完成。每月5日前，医药企业可在招采子系统内发起结算申请；每月8日前，定点医疗机构需对医药企业申报的采购数据及相关票据进行审核。各统筹地区医保部门每月10日前，根据对账结果在招采子系统生成直接结算数据，每月底前按程序从医保基金账户支付给医药企业。当定点医疗机构月结算医保基金小于直接结算货款时，医保经办机构将按比例与医药企业结算，同时向医疗机构发出提醒函，提醒其15个工作日内与医药企业结算余款。

云南省医保直接结算机制通过环环相扣的六步流程设计，构建了权责清晰、高效运转的结算体系。这一精细化流程不仅明确了各方责任与时限，更通过智能化的默认确认机制和分级支付安排，有效保障了医药企业的及时回款。整套流程既体现了医保基金的监管效能，又展现出对医疗机构实际情况的灵活考量，标志着云南省医保结算管理迈向科学化、规范化的新阶段。

医用耗材目录
规范支付标准

除了结算机制改革，云南省在医用耗材医保支付管理方面也取得了显著进展。

今年4月，省医保局出台了《云南省基本医疗保险医用耗材支付目录（2025版）》，原计划于5月1日实施。

该目录总计收录4337条医用耗材，分为甲类耗材和乙类耗材两类，其中甲类308条、乙类4029条。

甲类耗材不设个人先行自付比例，医保统筹基金将根据实际采购价格（不高于医保支付标准）及待遇政策予以全额支付。乙类耗材的费用在医保支付标准内，参保人需先行自付10%，剩余部分由基本医疗保险按待遇政策支付。

目录采用动态调整机制，原则上每两年更新一次，并依据医疗机构实际情况、现行医疗服务价格政策及集采耗材相关政策进行适时调整。对于行业从业者而言，若要全面把握政策脉络，除关注本省目录外，还可借助像“药智医械数据-地方医保耗材目录数据库”这样的专业工具，横向对比、洞察全国各省市的医保支付政策异同，从而构建起更立体的行业认知。

政策衔接与调整

值得注意的是，省医保局5月30日发布公告，暂缓执行《云南省基本医疗保险医用耗材支付目录（2025版）》。公告指出，此举是根据国家医保局《关于调整医保医用耗材分类与代码的通知》精神，对医保医用耗材数据库相关医用耗材分类、医保通用名及材质特征等进行调整。具体执行时间将另行通知。这一调整显示了医保政策执行过程中的灵活性与适应性。

改革意义与影响

云南医保基金与医药企业直接结算机制的建立，加上医用耗材支付目录的规范，将共同推动医保支付制度改革向纵深发展。直接结算机制通过医保基金直接向企业支付货款，将有效解决长期以来存在的医疗机构拖欠企业货款问题，降低医药企业流通成本。

医用耗材支付目录的制定则使医保支付更加精细化、科学化、规范化，为医保基金的精准支付奠定了基础。

两项政策协同发力，既能优化营商环境，减轻医药企业负担，又能规范医保支付，提升基金使用效能。

结   语

随着直接结算政策的实施，云南省医药流通环节将迎来显著优化，医药企业回款周期长的问题将得到有效缓解。同时，医用耗材支付目录的规范将为医保基金精准支付提供依据。两项政策共同构成了云南深化医改的重要组成部分，推动医药服务供给侧改革走向深入。医保基金使用效能将得到进一步提升，而人民群众最终将成为医改红利的真正受益者。

责任编辑：木棉

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