前几日，因部分医药企业存在使用虚假发票、虚构业务事项套取资金等问题，财政部近日对19家医药企业作出行政处罚,剑指药价虚高、“带金销售”顽疾。药费/药价高、以药养医是我国医药卫生领域的顽疾，历经数十年斗争仍不得根除。

欧美的“医”与“药”好似一对情侣，虽然你中有我，我中有你，为了一个共同的目标而努力，但经济上各自独立，少有利益链相连，“医”通过医疗技能赚钱，金钱收益与开药多寡无关。

中国的“医”与“药”恰似一对因利益而联姻的夫妻，感情基础薄弱，却形成了紧密的利益联盟，双方通过相互依存而赚取收益，导致药费越来越高。

虽然医药分家是国际公认较好的降低药费解决方案，但夫妻分家何其难，分家不易，降价更难，且看药品降费/降价史(大话漫谈，难免以偏盖全，不必对号入座)：

第一阶段 医药监管部门的分家

专家：为顺应医、药分离的改革需求，需要有独立的药品监管部门。

领导：那就分嘛，独立出来。

政策：1998年，国务院批准成立国家药品监督管理局，将卫生部药政、药检职能，国家中医药管理局中药监管职能，原国家医药管理局药品生产流通监管职能移交给国家药监局

结果：医药监管部门分家与医药(利益)的分家是两回事，此医药分家非彼医药分家,但总算走出了第一步。

第二阶段 药价常常降、药费节节高

专家：现在药品价格过高，医药分家不仅是监管部门的分开，欧美国家成功的关键在于医生的医疗行为和药物销售完全分开，斩断二者的利益链！

领导：既然如此，那就医药分家吧，医院/医生不再能靠药吃饭。

政策：2000年，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，将医药分家作为医改的重要指导原则。意见中明确“实行医药分开核算、分别管理。解决当前的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。”（说得多好，现在都不过时！！）

结果：医药分家太难，不就是药价高吗，直接限价就ok了：药品价格由政府定，面对高价药的质疑，国家发改委进行了24次药品降价，大有“药价不降死不休”之势。直到有一天患者发现，真正降价的药品在医院已买不到了，新的天价药却屡屡从医生笔下开出，大家才看清了这个障眼法！2015年，多部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大部分药品政府定价。

第三阶段 医院药品零加成不养医院养医生

专家：过去医改不成功，要启动新一轮医改，要推动医药分家。

领导：加快推动医药分家！

政策：2009年1月中共中央，国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医改方案正式出台。方案中再次重申要“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。要求药品加成政策改革全覆盖（医院对药品加价15%后销售，意味着药品卖得越贵越多，医院效益越好），实行药品零差率销售。”

结果：没有足够的财政支出，医生就还得靠检查费、药费等来增加收入，转换概念，把“取消药品加成”当作“医药分家”，2015年，全国开始试行并全面推广药品零加成制度，医院名义上不能从药品销售上拿到一分钱，看似不再以药养医(院)。

第四阶段 控制药占比

专家：零加成与医药分家是两码事，由于医院处方不能外流，药房没有独立，二者利益没断，不是真正的医药分家，不再以药养医(院)，却仍然以药养医(生)。经合组织平均药占比16%，而我国的药占比超过30%。

领导：单纯降药价不行，那就降药占比！

政策：2000年城镇医药卫生体制改革文件正式推广总量控制结构调整政策。随着医疗费用的快速增长，政府部门对药占比指标的重视程度不断增加。2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，正式全面推出药占比，要改变公立医院收入结构，降低药品收入的比重，要求医院药占比总体降到30%左右。

结果：“降药占比也不难，只要我多用些耗材、多开些检验检查单，其他收入也多了，药占比也下来了，一举多得。”于是，药占比下来了，总费用却高了。2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，设立55个医院考核指标，但不再考核药占比。

第五阶段 药品两票制

专家：卫生系统太强大，太难搞定了，药价高的还有个原因就是中间环节多，层层加价。

领导：那就流通环节入手，减少中间环节，最多一个中间商！

政策：2017年1月，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发通知，要求医改试点区域的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。2018年“两票制”在全国全面推开。

两票制就是：药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，一级经销商卖到医院再开一次发票，没有层层分包代理，减少流通环节的层层盘剥，只有一个中间商。

结果：只要医药不分家，医生那份就少不了，以前药厂底价开票，这部分费用由中间商消化支出，现在两票制后只能由药厂开高价票（底价+费用）了，中间的费用只能由药厂想办法消化，风险转嫁给药厂了。

第六阶段 医保局横空出世，控费出大招

专家：两票制杜绝不了回扣，控制药占比降低不了药费，医保基金受不了了！！

领导：成立国家医保局，由这个最大的“买家”来控制药费！

政策一、医保局吸取发改委价格司的教训，发改委是只管价不管量，导致降价后的药物没有医生使用，采用带量集中采购模式，医院必须得采购规定数量的降价后药物，并且成功地将纳入集采药品价格打到“地板价”，但毕竟纳入集采的品种还是少数。

政策二、医生不是想开大处方、多检查吗，那就采用DRGs(按诊断相关分组付费)，就是根据患者病情将疾病分为若干个标准组，确定每组的费用标准，医保机构根据这个标准向医院打包支付相关费用，超出标准费用部分由医院负担，结余部分由医院享受，利益捆绑。2018年底，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，目前正在试点中，即将全面推开。

政策三、……

结果：只要医生和药品之间的利益链不斩断，医院/医生总是优先会从自身利益，而非从患者利益来用药，产生出各种对策。至于对策是什么，结果是什么，欢迎大家在下面留言补充！

责任编辑：听白

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