作者：刘谦（微信号drugmagic）

周一吡咯替尼获得批准上市，引起医药行业一片喝彩。作为本土研发的1.1类新药而且三期临床就获得非常漂亮的数据，作为“重大专项”拿到特殊审批也合情合理。

作为口服抗her-2治疗药物，吡咯替尼具有很大的临床价值是毫无疑问的。但谦哥的关注点是它的商业价值，也就是上市后的销售前景。生产吡咯替尼的厂家在肿瘤领域具有非常强的综合实力，其另一个替尼药物上市短短数年就打破了行业纪录，自然让大家对吡咯替尼能否再创新高充满期待。

是不是临床数据好的新药销量一定好，这个得分析了才能知道。

根据作用机制，吡咯替尼是靶向性非常强的药，只能用于her-2受体阳性患者。虽然不少实体瘤都有her-2阳性表达，然而有商业意义的只有乳腺癌和胃癌。胃癌因为普遍发现较晚，不少患者无法做病理活检，her-2的检测率和阳性率都大幅低于乳腺癌，每年临床检出的胃癌her-2阳性患者不过4-5千人，只有检出乳腺癌her-2阳性患者的十分之一。而自家兄弟阿帕替尼属于抗VEGF等多靶点抑制剂，跟肺癌、胃癌、肠癌和肝癌等多种主要实体瘤都能拉上关系，而且用药还不需要特定检测，因此临床实际使用范围极广。吡咯替尼相比就要专注许多，它的主战场只有乳腺癌。

乳腺癌也是发病率很高的恶性肿瘤，理论上也具有很大的市场潜力，光曲妥珠单抗年销售额就30多亿，关键就看吡咯替尼能拿到多少。

乳腺癌治疗市场一般按临床进程分为新辅助治疗、术后辅助治疗和晚期解救治疗，因为曲妥珠单抗已经大量前移到辅助和新辅助治疗，her-2阳性晚期乳腺癌市场存在较大的空间，目前能用的也就是进口的拉帕替尼。

吡咯替尼获批就是基于一个与拉帕替尼对照的晚期乳腺癌研究，虽然PFS和ORR等指标吡咯替尼都大幅胜出。然而拉帕替尼是乳腺癌市场的小土豆，其头对头的疗效是输给曲妥珠单抗，因此只是用于曲妥珠单抗治疗无效的患者。它在中国年销售额尚不过亿，全部给吡咯替尼也不够。

吡咯替尼跟拉帕替尼对照获得快速审批是有效的加快上市办法，但要真正斩获有商业意义的市场，它得跟更强劲的对手头对头地去比。乳腺癌因为生存期长且不少患者可做肿瘤切除，医生处方受循证医学证据例如总生存期影响很大，超适应症用药比其它实体瘤更难。

吡咯替尼的同类产品来那替尼和罗氏的帕托珠单抗也会在之后的6-12个月内中国上市，前者几乎跟吡咯替尼是同类但腹泻副作用更大，后者则是曲妥珠单抗的升级版。2020年还有来自罗氏的重磅炸弹Kadcyla(T-DM1)，其对晚期乳腺癌的疗效证实明显超过曲妥珠和拉帕替尼。而吡咯替尼还需要证明自己的疗效优于曲妥珠，或者证明自己的疗效与来那替尼和罗氏的帕托珠单抗相当，才能凭借口服及副作用低的优势遏制其它新药竞争。

吡咯替尼初步临床数据不错，但重磅临床数据相比上述产品来说要少得多，尤其缺少与来那替尼、帕托珠单抗和Her2-ADC新药的头对头对照数据。因为肿瘤新药太多，头对头试验的意义就特别大：因为试验设计和入组患者的差异，把不同药物在不同临床试验数据对比得出结论是很不严谨的。

晚期乳腺癌治疗市场无疑是非常拥挤的，而且因为生存期较短并受限于支付能力，估算her-2药物在晚期乳腺癌市场规模只有辅助治疗的1/5-1/6，真正的关键市场还是术后辅助市场。

乳腺癌新辅助治疗因为床位周转和医生观念问题，数量远少于辅助治疗而且用药周期短，同样不会成为抗Her-2治疗主阵地。

术后辅助市场的霸主无疑是曲妥珠单抗，上市18年来其知名度已经通吃医生和患者人群，尤其是去年降价65%以后其销量增长非常迅猛。

吡咯替尼在辅助治疗市场的机会有三个：曲妥珠单抗治疗一年后的后续治疗（类似来那替尼），于曲妥珠联合用药1-2年（类似帕托珠单抗），或者来个更狠的-尝试全面替代曲妥珠单抗。

厂家采用何种市场策略从其临床研究策略就可以看出，它似乎并没有走同类产品来那替尼的路子（也许是认为中国医生和患者不习惯在曲妥珠后做序贯治疗），而是走了跟曲妥珠联合的道路，等于跟帕托珠单抗头对头竞争。帕托珠单抗在辅助治疗的优势主要体现在淋巴结阳性的高危患者，而吡咯替尼可以选择更广的人群，如果做出与帕托珠单抗类似的效果，吡咯替尼可能在辅助治疗中抢占非高危患者的市场。因为是术后就和曲妥珠联用，等于变相封堵了来那替尼后续治疗的机会，确实比较高明。然而这样的三联辅助治疗核心药物还是曲妥珠单抗，加不加吡咯替尼除了看医生治疗观念，还受制于患者支付能力。作为“小三”的市场不会很大，至少跟曲妥珠单抗不在一个数量级。

那吡咯替尼走另一条路线，即曲妥珠单抗一年后的维持治疗会不会更容易？答案也是否定的，曲妥珠单抗辅助治疗的患者平均用药周期也就6个月，坚持用一年之后换吡咯替尼的患者能有几个？

吡咯替尼要想跟曲妥珠单抗做得一样大，就必须成为辅助治疗的核心药物，要跟曲妥珠单抗做头对头的辅助治疗试验。鉴于乳腺癌辅助治疗疗效好且生存期长，要撼动曲妥珠单抗的地位必须有非常大规模的临床试验（参考HERA试验5100例随访8年），虽然吡咯替尼上市前已经花了5亿多人民币研发费用，单做一个辅助临床试验就得花更多钱，当年的拉帕替尼就花了几亿美金挑战曲妥珠单抗但只收获了阴性结果。

有人说吡咯替尼的优势是口服和副作用小，然而它总是要与化疗联合使用，患者总还是需要接受静脉输注治疗，抗her-2是不是口服并不重要。再说曲妥珠单抗上市18年，中国医生和患者也有了丰富的副作用处理经验。

吡咯替尼的价格还没出来，但是去年曲妥珠单抗大幅降价进医保后，患者自付部分只有不到每月2000元，作为新药的吡咯替尼很难去PK价格。何况现在医院医药分开后进新药特别困难，吡咯替尼大概率只能走自费的院外购药模式。

乳腺癌市场除了上面说的几个新药，还有好几个曲妥珠单抗类似物即将上市，虽然它们抢的是原研曲妥珠单抗的市场，但间接地也会影响吡咯替尼使用。

吡咯替尼目前的临床数据确实很有前景，无奈它的临床用药对象比同门师兄要狭窄得多，而且主战场的竞争品种又非常拥挤，造成乳腺癌未被满足的临床需求偏少，没办法像同门师兄一样在各个肿瘤里纵马驰骋。再加上主要竞品都实力超群，当下肿瘤药物谈判和集采制度又对新药价格形成压制，吡咯替尼面临的竞争有点残酷。

假如吡咯替尼能再早半年上市，正好赶上了曲妥珠的供应断档，说不定倒是一个弯道超车的机会。当然没有那么多假如，所有的重磅炸弹都得自己一点点死磕出来。