异地就医,医保结算,国家医保局这样将有这些动作!

导读:目前通过医疗保障信息平台的药品和医用耗材快速集采功能模块系统建成全国统一的药品集中采购信息库。

10月15日,国家医保局官网发布关于相关人大代表们提出的“关于推进跨省异地就医门诊费用直接结算”与“关于完善医保跨省异地就医即时结算工作”的建议的回复。


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完善医保跨省异地就医即时结算工作建议回复


党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作,党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”,2020年《政府工作报告》明确提出“开展门诊费用跨省直接结算试点”,对进一步推进跨省异地就医结算工作提出新的要求。国家医保局坚持以人民为中心的发展思想,建立协同机制协调处理异地就医问题,针对异地就医备案手续繁琐加快开发上线国家统一的跨省异地就医备案小程序,不断完善跨省异地就医住院费用直接结算政策,简化流程,优化服务,基本满足了人民群众跨省就医需求。


一、关于建立有效的沟通机制


建立跨省异地就医结算业务协同管理工作机制,畅通协作渠道是做好跨省异地就医直接结算工作的重要内容。为促进省际间沟通联络,及时解决异地就医相关问题,我们从两方面加强问题协调处理。一是依托国家跨省异地就医系统开发问题协同模块,印发《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号),建立跨省异地就医问题协同机制。通过业务协同模块,实现了跨省异地就医结算政策、经办管理、系统运行等各项业务信息在国家平台共享;建立问题协同流程的规范,明确问题协同处理时限、标准。二是在日常的经办工作中建立了跨省异地就医省级层面联络机制,做到信息上传下达及时、高效和畅通。


目前,跨省异地就医业务协同系统运行平稳,地区间问题协同机制基本建立。下一步,我们将继续做好跨省异地就医协同系统的完善,加大推广和应用,进一步提升协同效率。


二、关于完善科学的参保地政策


2016年,根据党中央、国务院部署,我们在各地医保政策不统一、标准编码缺失的情况下,完成了建章立制和系统开发,正式启动了跨省异地就医住院费用直接结算工作。截至2020年8月底,依托国家异地就医管理系统,累计结算591万人次,涉及医疗费用1427亿元,医保基金支付842亿元,目前系统运行平稳。


(一)按照参保地政策结算方面。根据《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号),跨省异地就医直接结算跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。


(二)异地就医协同监控和管理方面。目前,住院费用跨省直接结算中,就医地经办机构已将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。2019年,为督促就医地切实履行监管责任,国家医保局组织全国32个省级单位开展了两轮跨省异地就医费用联审互查,得到了实效。为进一步提升监管水平,国家医保局还研发了医疗保障智能监管子系统,通过建立国家级规则库和地方数据的汇集,实现含异地就医数据在内的全国数据事后统一审核。


(三)建立全国统一药耗信息库方面。目前,国家医保局依托医疗保障信息平台建设了药品和医用耗材快速集采功能模块系统(简称快采系统),印发《关于开展全国药品和医用耗材集中采购数据快速采集的通知》(医保办发〔2019〕49号)开展数据快速集采工作。目前通过快采系统建成全国统一的药品集中采购信息库,已收集2019年全国各省、各医院药品交易价格和交易量,现正制定全国共享价格数据表,拟尽快完成后发各省,为开展价格联动工作提供数据。为落实《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》(国办发〔2019〕37号)要求,我们印发了《关于开展高值医用耗材集中采购数据快速采集与价格监测的通知》(医保价采函〔2020〕30号)充分利用医用耗材医疗保障分类编码,收集全国高值医用耗材的交易数据,建立医用耗材明细交易信息库,目前正对各省第1批医用耗材编码比对并整理数据,完成采集数据收集和数据库建设后,拟尽快开展全国价格联动等工作,让参保人享受阳光采购降费的福利。


三、关于提供优质异地就医服务


为进一步便捷参保群众就医结算,我们采取了多种措施不断提升异地就医经办服务。


(一)建设全国统一信息系统和统一编码。自2018年5月挂牌成立以后,国家医保局为加快形成自上而下全国医保信息化一盘棋的格局,积极谋划部署,深入调研,提出了建立全国统一的医疗保障信息平台的目标。目前,国家医疗保障信息平台中的跨省异地就医管理子系统已完成切换上线,为全国跨省异地就医联网住院和门诊结算提供高效稳定的服务。同时按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求,出台了15项医疗保障信息业务编码标准,形成了自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系。下一步,随着全国统一的医疗保障信息平台建成、15项医疗保障标准落地,我们将结合支付方式改革进展,不断完善异地就医直接结算制度。


(二)关于统一医保“三目录”。医保药品目录,在基本医保制度建立之初,考虑到各地用药差异,允许各省、自治区、直辖市在国家药品目录之外有15%的增补权限,同时原新农合没有国家层面统一的目录,从而致使城乡医保整合后各地医保目录存在一定地区差异。现阶段,医保诊疗项目和医疗服务设施,由各省(区、市)根据《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号),参照医疗技术发展、基金运行等实际情况自行确定。2019年国家医保局印发《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》,规定各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品,应在3年内逐步消化。目前,大部分省份第一批40%品种已经消化完成。2020年7月,我们按照《治理高值医用耗材改革方案》(国办发〔2019〕37号)中对高值医用耗材实行医保准入管理的要求,草拟了《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法》(征求意见稿),并征求了相关部委意见,目前正在公开向社会征求意见。《征求意见稿》中提出,国务院医疗保障行政部门组织专家评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围,形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。下一步,我们将按照《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求,立足基金承受能力,适应群众基本医疗需求、临床技术进步,完善医保目录的动态调整机制。一是印发《基本医疗保险用药管理暂行办法》,指导各省做好增补品种消化工作。逐步统一全国医保用药支付范围。二是以《医疗保障医用耗材分类与编码》为基础,逐步统一全国医用耗材的支付范围。三是根据中央统一部署,完善医疗服务项目医保管理。


(三)关于异地就医结算便民服务。一是开通全国统一线上备案服务。2019年12月上线国家异地就医备案小程序,为全国异地就医参保人员提供统一备案服务,截至2020年8月底,已有19个省区的101个统筹区作为试点地区陆续开展全国统一的线上备案服务。二是研发医保电子凭证。国家医保局依托全国统一的医保信息平台研发了医保电子凭证,可与身份证、二维码及人脸等生物特征相关联,支持所有医保相关业务,全国通用。


(四)设立多渠道医保公共服务。一方面,依托国家医保服务平台上线异地就医查询服务。2020年5月,跨省异地就医结算查询服务作为第一个国家医保公共服务,已在国家医保服务平台网站(互联网访问地址:fuwu.nhsa.gov.cn)开通上线。目前异地就医参保人可登陆查询全国医保经办机构咨询电话等信息。另一方面,通过国家医保局官网和微信公众号,按月发布基本医疗保险跨省异地就医直接结算公共服务信息,截至目前已发布近30期。


下一步,国家医保局将进一步推进医保“三目录”统一,优化备案服务,做好医保电子凭证的推广使用,不断拓展公共服务渠道,为参保人提供更加便捷的跨省异地就医经办服务。


推进跨省异地就医门诊费用直接结算建议回复


一、关于完善异地就医平台建设


按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求,自2018年5月挂牌成立后,国家医保局为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局,积极谋划部署、深入调研,提出了建立全国统一的医疗保障信息平台的目标。2020年5月,国家医疗保障信息平台中的跨省异地就医管理子系统正式切换上线,并为全国参保人住院费用跨省直接结算提供高效、稳定的服务。除住院服务外跨省异地就医管理子系统还接入了京津冀异地就医门诊结算,支持身份证、医保电子凭证等多种就医介质;提供小程序、医保服务APP等多种备案渠道;提供问题协同、信息共享等功能,实现系统内消息快速传递和问题实时跟踪。下一步我们将按照医保信息化工作的部署,不断完善和优化跨省异地就医结算子系统功能,更好的为参保人员跨省异地就医服务。


二、关于分步推进异地就医门诊费用直接结算


2018年以来,国家医保局在全面实现跨省住院费用直接结算的基础上,指导和支持京津冀、长三角和西南五省区(重庆、四川、贵州、云南和西藏)三个地区试点门诊费用跨省直接结算。截至2020年8月底,京津冀、长三角和西南五省区三个试点地区门诊费用跨省累计直接结算177.49万人次,其中长三角地区门诊费用跨省直接结算定点医疗机构已达6915家,累计结算174.48万人次;西南五省区门诊费用跨省直接结算已覆盖重庆市、四川省本级等8个统筹地区、云南省本级等17个统筹地区的城镇职工参保人员、贵州省本级的铁路和电力系统参保人员,开通678家定点医疗机构和1823家定点药店,累计就医购药个人账户直接结算28229人次,医疗费用546.96万元,医保基金(个人账户)支付540.62万元;京津冀于2019年12月底正式上线门诊费用跨省直接结算服务,目前开通门诊费用跨省直接结算定点医院10家,累计结算1867人次,涉及医疗费用94.48万元,医保基金支付29.91万元。


下一步,我们将继续完善跨省异地就医住院费用直接结算管理服务,稳妥有序推进门诊直接结算试点工作。拟会同财政部尽快制定推进门诊费用跨省直接结算试点文件,稳步扩大门诊结算试点省份、试点城市和联网定点医疗机构数量,为参保群众提供更方便快捷的异地就医直接结算服务,力争2021年底,在全国范围内基本实现门诊费用跨省直接结算。


三、关于建立医疗保障待遇清单制度


《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),明确提出要实行医疗保障待遇清单制度,通过建立健全医疗保障待遇清单制度,规范政府决策权限,科学界定基本制度、基本政策、基本支付项目和标准,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。目前我们正在按照《意见》要求研究制定改革方案,你们提出的“国家建立《医疗保障待遇清单》,逐步明确调整权限,规范决策流程”与我们的现行研究方向一致。下一步在文件制定过程中,我们也将着重听取各方面意见,确保政策措施科学合理。


四、关于有序就医与分级诊疗推进相结合


2015年,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出推动分级诊疗制度建设。国家卫生健康委按照党中央决策部署,积极落实,会同有关部门加快推进。一是不断完善分级诊疗制度建设。从规范化推动医联体建设,有序推进家庭医生签约服务,制定各级医疗机构分工协作技术方案,出台促进医疗资源共享的各项政策等方面入手,加快推进分级诊疗制度建设。2018年国家卫生健康委印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号),推动实现“四个分开”助力分级诊疗制度建设。推进国家医学中心和国家区域医疗中心建设,最大程度解决群众异地就医问题实现区域分开;持续推进县医院能力建设,实现城乡分开;以重大慢性疾病单病种管理为抓手,实现上下分开;在三级医院推进日间手术、日间化疗等日间服务模式,扩大日间手术病种与术式范围,鼓励康复护理机构为患者提供接续性服务,实现急慢分开。二是明确医疗机构功能定位。制定三级综合医院、部分三级专科医院服务能力指南、县级医院服务能力基本标准和推荐标准等文件。制定了常见住院病种的双向转诊基本原则和流程,推进二、三级医院间顺畅转诊。制定了高血压、糖尿病、冠心病等十余种慢性病分级诊疗技术方案。三是统筹推进医联体建设。医联体是落实分级诊疗制度的重要组织形式。制定城市医联体建设试点工作方案和试点城市名单,在北京上海等118个城市组建了607个医联体网格,在567个县建设了紧密型医共体,大力推进城市医联体网格化布局管理试点。四是加快推进基层医疗服务体系建设。加强基层医疗卫生人才队伍建设,大力提高基层医疗卫生服务能力,充分发挥医联体牵头单位技术辐射作用,有效下沉优质医疗资源,通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式,帮助提升基层服务能力。截至2019年年底,全国医疗机构双向转诊患者2463万人次,其中上转患者1739万例次同比增长5.2%,下转患者724万次,同比增长53.3%。


下一步,国家卫生健康委将加大力度推动优质医疗资源下沉、工作重心下移,按照“四个分开”的思路,不断完善分级诊疗制度建设,进一步合理调整医疗卫生资源,合理分流患者,引导患者有序就医。国家医保局将贯彻落实《意见》要求,建立部门协同机制,加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套,对患者在不同级别医疗机构就医实行差别支付政策,持续推进医保支付方式改革,助力分级诊疗制度的建设。


五、关于普及门诊电子病历


国家卫生健康委高度重视电子病历信息化工作,在部分地区已经取得积极成效的基础上,不断推进全国医疗机构电子病历信息化建设工作。一是陆续制定了《电子病历应用管理规范(试行)》《电子病历系统功能规范(试行)》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》等文件,规范包括门诊在内的电子病历临床使用与管理,推进医疗机构信息化建设。二是印发《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》(国卫办医发〔2018〕20号),要求医疗机构不断加强电子病历信息化建设,优先将电子病历信息化向门诊等诊疗环节拓展,实现诊疗服务环节全覆盖。


下一步,国家卫生健康委将继续推进落实相关工作,起草相关文件,开展电子病历应用水平分级评价等工作,持续推进包括门诊在内的电子病历信息化建设工作。


六、关于优化异地就医结算服务


为进一步便捷参保群众异地就医结算,医疗保障部门一直在通过推进简化和优化备案流程、建立协同机制和提供公共服务等优化异地就医结算服务。一是全面取消跨省异地就医直接结算备案到医疗机构的要求,直接备案到就医地市或省份;全面取消手工报销需就医地定点医疗机构和医保经办机构盖章,规范手工报销医疗费用所需材料清单和报销时间;二是鼓励各省探索建立统一的省级备案渠道,提高备案工作效率。大力推行“承诺制”,推行异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务;推进国家平台统一备案服务工作。截至2020年8月底,已有19个省区的101个统筹区陆续开通全国统一的线上备案服务。三是畅通协作渠道。通过定期召开跨省异地就医运行分析会等调度全国情况、建立跨省异地就医省级联络人即时联络机制、依托国家跨省异地就医系统开发问题协同模块建立省间政策及问题协同机制不断加强省间问题协同机制。四是提供便捷公共服务。2020年5月,跨省异地就医结算查询服务作为第一个国家医保公共服务,已在国家医保服务平台网站(互联网访问地址:fuwu.nhsa.gov.cn)开通上线,提供全国医保经办机构咨询电话等信息查询服务。


七、关于加快推进一体化监管体系建设


跨省异地就医目前实行就医地统一管理,就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。为加强异地就医监管,国家医保局采取了以下多种方式。一是实施大数据筛查。调取定点医药机构数据和医保中心端数据进行比对,按照当地的医保管理政策设立大数据稽核模型,实现稽核工作的精准化。二是引入第三方监管力量。通过市场竞争的方式引入商业保险公司、信息技术公司等机构配合开展稽核工作。三是开展专项分析。2019和2020年,国家医保局连续两年聘请第三方公司,采取大数据分析的方式,对异地就医直接结算业务进行核查,并取得了初步效果。


下一步,国家医保局将推动智能监控系统建设,推动全国统一的医保信息编码落地实施,充分运用大数据监管技术,提高异地就医保直接结算业务监管的精准度。国家药品监督管理局将继续加强药品零售企业监督管理,努力推动完善法律法规制度,加强日常监督检查,促进药品服务管理能力提升,使定点医药机构能更好的为异地就医直接结算提供服务。


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责任编辑:三七


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