浙江全省推进“点数法”医保支付,誓为全国提供先例 行业动态
来源:浙江省医保局 时间:2019-07-19 评论: 0 阅读: 4804 A+ A-
导读

浙江省重点推行复合式医保支付方式,全面推行总额预算管理,推行病组点数法。

昨日,浙江省医疗保障局公示了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》,重点推行复合式医保支付方式,全面推行总额预算管理,推行病组点数法、门诊人头包干的付费方式,着力从机制上消除医院依赖资源消耗获利的冲动,引导医共体通过改善医疗行为、提高医疗质量,主动控成本、降费用,来增加医院和医务人员净收入,提高医保基金使用绩效,有利于解决群众普遍反映看病贵的问题。


在意见中提出了实现“控基金”和“提质量”双目标,医保基金支出年增速原则上不超过10%,到2022年,群众就医满意度不断提高,基层就诊率达到65%以上,县域就诊率达到90%以上。2019年,医共体支付方式改革全面启动,总额预算管理全面实施,制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组(以下简称DRGs)及其付费点数计算办法。2020年,医共体支付方式改革全面实施,总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。2021年,医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。


意见中值得注意的有几点:


在全省范围内全面推行总额预算管理;


以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体及其他医药机构,通过谈判方式,确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。


对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费;强化激励机制。


医保总额控制为目标,多复合式医保支付方式:点数发为各地在医保支付方式改革中发现的一条新得医保支付方式道路,学名为“按病种分值付费”。它在总额控制的基础上,赋予每个病种相应的分值,年底再通过医院获得的总分值和医保总预算资金量来计算医保支付的费用。对之DRG病种付费较为简单,不需要大量的技术支持,地方医保足以支撑,还能促进医院之间的竞争机制,同一个CD-10病种分类,病种点数一样,用药越少,住院越短,手术越成功,对应的点数越少,如此相比基础分值上,能得到的医保局补助就越多,反之亦然。


对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;


将DRG-S点数法使用在长期、慢性病上,对于稳定治疗的疾病,住院时间长短决定医药资源的花费,按住时间长短、日均费用及疗效,在基础上缩短慢性病对住院部医疗资源的浪费。


对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。


类似于片区划分,按参保人员户籍、单位职工单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用,统计在其所属医共体的预算内。


附文件重点任务内容:


(一)全面推行总额预算管理


1.合理编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体及其他医药机构,通过谈判方式,确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。


2.科学分配额度。根据确定的医保基金支出总额预算,合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配,实施DRGs点数法付费的,应以统筹区为一个整体预算单位(含异地就医费用),不再细分到各医共体及其他医药机构;对在改革过渡期内,尚未实施DRGs点数法付费的地区,可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配,可将统筹区的门诊医保基金总额预算(含异地就医费用),按比例打包给各医共体,分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素,以协商谈判方式合理确定。


3.强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用,引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的,应在分析原因、厘清责任的基础上,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。


4.优化决算管理。进行医保基金年度决算和清算时,对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的,医保基金总额预算应给予合理调整。


(二)实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革


5.推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费;探索符合中医药服务特点的支付方式。


6.全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费


(1)省级制定DRGs标准。统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准,以开放性、参与性、本地化为遵循,由省医保局、省卫生健康委联合颁布DRGs标准并实行动态调整,作为医保支付和绩效管理的依据。省医保局会同相关部门,制定颁布DRGs点数付费办法。


(2)地市计算DRGs点数。以设区市为单位,以治疗产生的全部费用为依据,计算所辖区域内入组疾病的基准点数、各病组点数。


(3)统筹区确定DRGs点值。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素,确定每点的实际价值,并以各医疗机构的服务总点值为支付依据,清算年度医保基金。


7.探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费。各统筹区优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用,按人头包干给其所属医共体;对未签约的参保人员,可按区域进行包干,其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分,单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用,统计在其所属医共体的预算内。


8.开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点。各统筹区可选取若干定点医疗机构作为试点,对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,考核评估平均住院天数、日均费用及疗效,折算成DRGs点数并相应付费。


(三)建立健全协同配套机制


9.支持促进分级诊疗。合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。参保人员未按县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续,自行到统筹区域外医疗机构就诊的,应提高个人自付比例,原则上不低于10%。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员,视为一次住院,不再重复计算起付线,起付线按较高等级医疗机构标准确定。


10.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为,降低药品、器械、耗材等费用,严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上,积极推进医疗服务价格动态调整,进一步优化医院收支结构,逐步提高医疗技术服务收入占比,不断理顺医疗服务比价关系。


11.强化医疗服务行为监管。加强县域医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设,深化医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制,定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加强对异常数据监测,及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师年度积分管理制度,建立医保医师诚信档案库,逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。


12.提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革,将部分医保窗口功能前移至县域医共体,提升经办服务便民化水平。严格按照《浙江省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》(浙人社发〔2018〕104号)相关规定,提高服务水平。加强医保经办管理水平,按照“事前预算告知、每月数据分析、年中重点约谈、全程跟踪监管”的程序,对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用,通过互学、互评、互审等方式,提高县域医共体的医保队伍能力水平。


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