国家医保局:扩大长期护理保险制度试点

导读:加快系统平台建设,实现信息共享和互联互通,打破信息孤岛。

近日,经国务院同意,国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号,以下简称《意见》),现对有关内容解读如下。


一、《意见》出台背景


我国已进入老龄化社会,截至2019年底60岁及以上人口达2.54亿,失能人员超4000万,失能人员长期护理保障不足成为亟待解决的社会性问题。随着人口老龄化、高龄化加剧,建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。按照党中央、国务院部署,2016年起国家组织部分地方积极开展长期护理保险制度试点,试点整体进展顺利,在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索,减轻了失能群体经济和事务性负担,优化了医疗资源配置,推进了养老产业和健康服务业发展,社会各方对试点总体评价良好,要求全面建立制度、推开试点的呼声很高。


2019年政府工作报告提出“扩大长期护理保险制度试点”。我们在总结前期试点经验的基础上,起草了《意见》,拟在更大范围检验试点成果,进一步探索适应我国国情的长期护理保险制度框架。


二、扩大试点的目标和基本原则


探索建立长期护理保险制度是党中央、国务院积极应对人口老龄化的重大制度安排。长期护理保险制度在管理链条、管理环节、保障内容上都有自身的独特性,保障功能通过现有社会保险制度拓展无法实现。《意见》着眼于建立独立险种,明确制度试点目标,提出力争在“十四五”期间,基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架,推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。


结合当前经济社会发展实际和群众基本保障需求,从促进制度长远可持续考虑,明确了扩大试点的6项基本原则:一是坚持以人为本,聚焦群众迫切需要解决的重度失能人员长期护理保障问题。二是坚持独立运行,推进制度独立设计、独立推进。三是坚持保障基本,着力满足群众基本的长期护理保障需求。四是坚持责任共担,合理划分筹资责任和保障责任。五是坚持机制创新,探索可持续发展的运行机制,提升保障效能和管理水平。六是坚持统筹协调,做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接,形成保障合力。


三、资金筹集政策


完善多元筹资机制,均衡各方责任,建立稳定、可持续的多元筹资渠道,提出3方面措施:


一是科学确定筹资水平。综合本地区群众护理服务需求和护理服务业发展情况,科学测算资金需求,合理确定统筹地区年度筹资总额。二是建立责任均衡的独立筹资渠道。明确职工参保人群筹资以单位和个人缴费为主,缴费责任原则上按1:1比例分担。优化筹资结构,采取费率平移的办法,提出从单位缴纳的职工医保费中划出一部分作为长期护理保险的单位缴费,建立长期护理保险独立筹资渠道,不新增单位负担。个人缴费部分可从其职工基本医疗保险个人账户中扣缴。三是对困难人群参保缴费作出安排。鼓励通过财政等其他筹资渠道对特殊困难退休职工缴费给予适当资助,帮助困难群体进入保障网。


四、待遇支付政策


明确待遇支付程序、范围、水平,完善公平适度的待遇保障机制,细化4方面政策:


一是待遇享受上,明确失能状态持续6个月以上的参保人员,依申请并通过失能评估认定的,方可按规定享受相应待遇。二是支付范围上,明确基金主要用于购买和支付协议机构和人员提供的基本护理服务费用。三是支付政策上,明确基金支付水平总体控制在70%左右,发挥保基本功能。支付方式与护理等级、服务提供方式等相适应。通过实施差别化待遇保障政策,鼓励参保人更多利用居家和社区护理服务。四是与其他相关制度衔接上,发挥长期护理保险资源平台作用,做好制度间的资源、功能、服务衔接,形成保障合力。


五、管理服务机制


加强基金管理、服务管理和经办管理,以试点为切入口探索社会保险领域治理创新,确保基金安全,为人民群众提供便捷高效的长期护理保障。明确3方面安排:


一是健全基金管理。明确参照现行社会保险有关制度执行,基金单独建账、单独核算。二是完善服务管理。健全协议管理和监督稽核制度,加强和规范服务监管,发挥对服务供给侧改革的促进作用。推进健全统一规范的长期护理保险保障范围、相关标准及管理办法。三是创新经办管理。支持引入社会力量参与经办服务,发挥市场机制作用,激发市场主体活力。建立健全相应的绩效评价、考核激励、风险防范机制。加快系统平台建设,实现信息共享和互联互通,打破信息孤岛。


以下为意见原文:


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各省、自治区、直辖市人民政府,国务院有关部委、直属机构:


探索建立长期护理保险制度,是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。近年来,部分地方积极开展长期护理保险制度试点,在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索,取得初步成效。为贯彻落实党中央、国务院关于扩大长期护理保险制度试点的决策部署,进一步深入推进试点工作,经国务院同意,现提出以下意见。


一、总体要求


(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,坚持以人民健康为中心,深入探索建立适应我国国情的长期护理保险制度,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。


(二)基本原则。坚持以人为本,重点解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行,着眼于建立独立险种,独立设计、独立推进。坚持保障基本,低水平起步,以收定支,合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担,合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新,探索可持续发展的运行机制,提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调,做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。


(三)工作目标。探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。力争在“十四五”期间,基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架,推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。


二、基本政策


(四)参保对象和保障范围。试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步,重点解决重度失能人员基本护理保障需求,优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。有条件的地方可随试点探索深入,综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素,逐步扩大参保对象范围,调整保障范围。


(五)资金筹集。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。科学测算基本护理服务相应的资金需求,合理确定本统筹地区年度筹资总额。筹资以单位和个人缴费为主,单位和个人缴费原则上按同比例分担,其中单位缴费基数为职工工资总额,起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出,不增加单位负担;个人缴费基数为本人工资收入,可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。有条件的地方可探索通过财政等其他筹资渠道,对特殊困难退休职工缴费给予适当资助。建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。


(六)待遇支付。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,经申请通过评估认定的失能参保人员,可按规定享受相关待遇。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策,鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用,基金支付水平总体控制在70%左右。做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。


三、管理服务


(七)基金管理。长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行。基金单独建账,单独核算。建立健全基金监管机制,创新基金监管手段,完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度,确保基金安全。


(八)服务管理。进一步探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。做好参保缴费和待遇享受等信息的记录和管理。建立健全长期护理保险管理运行机制,明确保障范围、相关标准及管理办法。引入和完善第三方监管机制,加强对经办服务、护理服务等行为的监管。加强费用控制,实行预算管理,探索适宜的付费方式。


(九)经办管理。引入社会力量参与长期护理保险经办服务,充实经办力量。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制,提高经办管理服务能力和效率。健全经办规程和服务标准,优化服务流程,加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。社会力量的经办服务费,可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素,探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付,具体办法应在经办协议中约定。加快长期护理保险系统平台建设,推进“互联网+”等创新技术应用,逐步实现与协议护理服务机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。


四、组织实施


(十)扩大试点范围。人力资源社会保障部原明确的试点城市和吉林、山东2个重点联系省份按本意见要求继续开展试点,其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点,于今年内启动实施,试点期限2年。未经国家医保局和财政部同意,各地不得自行扩大试点范围。


(十一)强化组织领导。各省级人民政府要高度重视长期护理保险制度试点工作,加强对试点城市的指导。试点城市要成立试点工作领导小组,加强部门协调,共同推进试点工作有序开展。新开展试点城市要按照本意见要求编制试点实施方案,报省级医疗保障、财政部门批准并报国家医保局和财政部备案后启动实施。已开展试点地区要按照本意见要求进一步深入推进试点工作,完善政策框架,加强长期护理服务体系建设。


(十二)完善工作机制。省级以上医疗保障部门要明确专人负责长期护理保险试点工作,会同有关部门建立健全工作督导机制,跟踪指导试点进展,并按要求报送运行数据和试点情况。要建立健全评估考核机制,及时研究试点中的新情况新问题,总结好的经验做法,加强横向交流,确保试点工作均衡推进。统筹协调社会各方资源,加强协作咨询,推动试点工作稳步向好发展。试点中的政策调整或其他重大事项,省级医疗保障、财政部门要及时向国家医保局和财政部报告。


(十三)加强宣传引导。各地、各有关部门要加强宣传工作,做好政策解读,及时回应社会关切,合理引导预期。充分调动各方面支持配合试点工作的积极性和主动性,凝聚社会共识,为试点顺利推进构建良好社会氛围。



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