孵化一款百亿美元级销售额的“药王”，或许是深耕代谢领域的诺和诺德，百年间未曾有过的设想。但当下，这个现实正加速到来。

随着降糖、减重需求持续增长，加之更多慢病适应症的拓展，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽获得了前所未有的关注。甚至，相关讨论已超越严肃医疗的范围，在普通社交媒体上扩散开来。

但要说产业理性，恐怕也得打上问号。

几近被视作GLP-1类药物代名词的诺和诺德，今年以来3次上调盈利指引，市值一度“富可敌国”；国内二级市场的减重概念股，也在众多投资者的关注下，开启一轮轮股价的狂飙上涨；景气度一路传递，CDMO纷纷宣布扩充产能。

这套叙事逻辑并不罕见。回忆一下曾今的“抗癌神药”PD-1抑制剂，有多少药企因千亿市场规模的预测而兴奋进场，同样就有多少药企由于“白菜价”的行情黯然神伤。

可能大部分人都察觉到这个过于膨胀的泡泡，然而“击鼓传花”的情绪下，没有谁认为自己会是最后一个。最终，低估风险的代价是，只有屈指可数、占据先机的几家药企得以幸存。

GLP-1类药物会走向类似的结局吗？未来无人知晓。可以确定的是，即便在疾速发展的时刻，贸然立项进场也并不可取，毕竟做药并非简单的垒砖块、拨算盘。

此外，我们可以追问的方面还有不少：被FDA、EMA警告的GLP-1安全性风险有多严重？当巨头瓜分市场所剩无几，国内的创新药有何“花路”可走？随着司美格鲁肽专利行将到期，仿制药开发会否是更好的选择？在支付和销售端，理性与激励又该如何平衡？

有限的时间和篇幅内，上述问题注定无法得出一劳永逸的回答。但相关耙梳过程中，GLP-1类药物的案例将呈现创新所经受的摇摆、突破，以及对我们所处社会的深刻塑造与改变。

1、安全性会是一个问题吗？

10月5日，JAMA上发表了一篇探讨GLP-1受体激动剂用于减重所带来的胃肠道安全风险的论文。研究显示，相较安非他酮-纳曲酮，服用GLP-1类药物（司美格鲁肽、利拉鲁肽）进行减重，会增加胰腺炎、胃轻瘫、肠梗阻的风险。

另一些科学家早前也关注到：连续1-3年接受GLP-1类药物治疗，使得甲状腺癌和甲状腺髓样癌的风险增加。这项研究结果发表于DiabetesCare，引起了行业的广泛关注。

EMA在6月作出回应，将GLP-1类药物标注甲状腺癌的潜在风险，并要求诺和诺德、礼来、阿斯利康、赛诺菲等公司提交补充信息。至于FDA，在当初批准司美格鲁肽时，就标注了“黑框警告”，明令禁止其用于有甲状腺髓样癌个人史或家族史的患者或患有多发性内分泌肿瘤综合征2型的患者。

此外，GLP-1类药物还招致了关于自残、自杀风险的监管审查。根据EMA的7月公告，该机构对药品审查的范围，已从Ozempic、Saxenda和Wegovy扩大到其他GLP-1类药物，预计将于11月结束审查。

相比肿瘤药物，GLP-1类药物所面对的患者群对安全性更加敏感。仅致癌风险，就足以劝退一大批潜在人群。但是，这个关系成立吗？

在辉凌医药担任PrincipalScientist的杨翼，长期从事多肽药物开发。在他看来，因作用机制独特，GLP-1类药物在降低胃排空速度的同时，不可避免地引起部分脏器、中枢神经反应，从而导致恶心、呕吐等症状，“是非常正常且轻度的不良反应”。

平衡上述风险与获益，关键之一是给药端。作为一种肠促胰岛素，GLP-1类药物除了可拓展更多适应症，也对临床给药剂量方案提出了更高的要求。

深圳信立泰药业的资深产业人张桥（化名）持相同看法，“已上市的GLP-1类药物存在个体化剂量调整阶段。在没有经过剂量滴定的情况下，如用药人的初始注射剂量越高，不良反应就会越大。”为了更好地过渡这些胃肠道反应，科学家们设计了多个临床递增给药剂量、减少给药频率等策略。

不过关于致癌性，杨翼说，多肽药物的这种风险非常罕见。与小分子不同，多肽药物由于体量大，选择性更高，很难出现脱靶效应；此外，由于生产过程传统，多肽药物的生产过程中引入致癌杂质的概率也小很多。

“从业多年，我很少听到多肽药物因安全性而开发受阻，没有通过临床试验的多肽药更多是存在有效性问题。”杨翼补充道。

如果有，他推测可能是生产过程中引入了非多肽的小分子杂质而引发致癌性，但这种情况可以通过工艺控制来改善。

接受同写意采访的其他受访者，大体也相信作为相对成熟的品种，GLP-1类药物的整体安全性是可控的。

从1985年GLP-1被发现，到2005年首款GLP-1受体激动剂艾塞那肽获批，再到如今的快速发展，这个市场从未出现重大药物安全事件。相反，在庞大的糖尿病患者群体中，GLP-1类药物已经积累了大量真实世界用药数据。

而从目前获得证据来说，EMA也做出了自己的判断：排除了GLP-1与胰腺癌、甲状腺癌之间的因果关系。

至此，我们可以回答：安全性不会构成问题。但当视角转换，即使是常见的胃肠道不良反应，也有尽善尽美的空间。这大概也是下一代GLP-1类药物赛道中新的迭代研发机会。

2、当标杆竖起，何以一战？

得益于司美格鲁肽的快速放量，诺和诺德在GLP-1类药物的市场占有率达到了65%。具体到减重市场，这家巨头更是吃下87%的份额。

根据其2023年半年报，司美格鲁肽在今年上半年的销售额就已达到129.73亿美元，远超去年全年销售额——109亿美元。为此诺和诺德三度上调营收指引，至40-46%的增长率。与此同时，股价一路飙升，推动市值上涨至4567亿美元，甚至超过了丹麦全年GDP，使诺和诺德成为欧洲市值最高的企业。

尽管如此，至少在减重领域，司美格鲁肽未必是行业天花板。在相关试验中，礼来的三重激动剂瑞他鲁肽、双重激动剂替尔泊肽，分别达到了48周24.5%和88周26%的最高减重效果。如果顺利，替尔泊肽有望今年年底获批减重适应症。

根据高盛的预估，2030年减重市场将会增长至千亿美元。当礼来入场后，市场格局将会演变成其与诺和诺德的双巨头垄断——共享约80%的减重市场。

但随着而来的问题是，其他玩家怎么办？

在研管线正如雨后春笋般冒出来。7月，Insight发布的报告显示，全球共有近300个GLP-1受体激动剂处于临床前至批准上市阶段，其中，来自国内的项目占比有一半之多。

一位行业投资人王金（化名）认为，目前商业化和待上市的GLP-1产品十分充足——国内市场上，共有9款GLP-1获批，且有多款进入III期的产品减重适应症等待批准——仍在很早期的项目，如果还想定位在减重市场，竞争力已经不高了。

某种程度上，司美格鲁肽已为后来者树立起标杆。如果想要获得FDA的认可，产品就必须要表现出比现有上市药物更大的优势，无论是安全性还是有效性、或是递送方式。“虽然司美格鲁肽现在全球缺货，但并不意味其他企业能上位成功。”杨翼强调说。

实际上，消息面上已经看到有些MNC在收窄此类药物的研究。6月，GLP-1受体激动剂AZD0186由于疗效和耐受性未能优于竞品，被阿斯利康终止临床开发；稍早前的4月，阿斯利康还曾放弃过已处于III期临床的GLP-1/GCGR双靶点激动剂Cotadutide，因为其降糖减重效果仅与利拉鲁肽相近。

同样在6月，辉瑞也对GLP-1管线做出取舍：由于潜在的肝受损可能性，停止口服小分子GLP-1R激动剂Lotiglipron的开发，转而重点开发另外一款口服小分子GLP-1R激动剂Danuglipron。后者目前正处于临床II期。

需要引起重视的是，对新手来说，开发GLP-1类药物并不是一条太友好的路。诺和诺德、礼来在降糖等代谢领域已深耕百年，这才使得它们在今天创造出令人羡艳的奇迹，或者说正是它们创造了行业风口。如果缺乏经验，药企草草立项最终只会面临难以回避的门槛壁垒。

“诸如mRNA疫苗等前沿产品，国内先前也有很大动作，但最终很少在国际市场上获批。”杨翼对比说，“我们可能在基础科学的理解上，存在一些短板。”

立项需要冷静，收益与风险的平衡贯穿研发始终。当产品跑到中后期却无奈终止，小则影响公司现金流，大则对整个研发生态造成影响。尤其身处当下的资本寒冬，不是每家公司都有底气如MNC那样靠着殷实的家底灵活转身。

但后来者并非没有超车的空间。在王金看来，借助主场优势，本土GLP-1类药物仍有一仗可打。

首先是价格。现有数据指示，GLP-1类药物用于减重似乎有反弹的趋势，而在糖尿病适应症上，患者也需长期服药。这些都让使用者对价格敏感。

另外，GLP-1类药物的常见安全性问题仍有解决价值。作为一种依赖药物干预的疾病，糖尿病对这类药物的风险与收益的评估容纳度，要比非刚性需求减重宽容得多。

王金认为，如果是瞄准GLP-1等已被探索的靶点和通路，在疗效彼此相差不大的情况下，可以从安全性入手：比如，针对亚洲人群开发独特的给药剂量、剂型方案，针对细分患者人群等个性化推荐GLP-1类药物，更好占据市场。（暂且先不论这种改进临床究竟能否获益、获益有多少，至少概念颇具吸引力。）

第三个维度是渠道。目前来看，原研公司利拉鲁肽的减重适应症不太可能在中国上市。司美格鲁肽从依从性、疗效上，都对前者具有碾压式的优势——周制剂vs日制剂，减重17.7%（68周）vs减重7.4%（56周）。

但有意思的是，华东医药的利拉鲁肽类似药却抢先国内仿制上市，于今年7月获批减重适应症，而司美格鲁肽6月才申报该适应症。

“在这一年的时间窗口，华东医药的利拉鲁肽类似药可能已经铺货到三四线下沉市场。”王金表示。这意味着，即使如司美格鲁肽这样的杰出后来者，想要对其替换，也会面临医生处方习惯、价格心锚、患者认知等多重阻碍，付出更高的销售成本。

张桥继而补充，由于剂量与胃肠道反应密切相关。所以“不是每个使用GLP1类药物的目标患者，都耐受司美格鲁肽。某些用药者可能更适合使用利拉鲁肽。”

当彼此临床获益绝对值相差不大，这种先发优势会更明显。但这是否也意味着本土GLP-1类药物竞争力被局限在本国市场？当迈向海外，一切还将被拉回到产品本身，厮杀也会更加残酷。

3、踏上千亿市场的阶梯

很多慢性病都与糖尿病、肥胖相关，具有相似的高危因素。例如，长期高血糖会造成肾脏受损，进而发展为慢性肾病。而慢性肾病的患者，心脏的冠状动脉收窄，又容易导致心脏病发作。这种生物学上的关联，使得GLP-1有望成为诸多慢病治疗的基石。

司美格鲁肽已布局非酒精性脂肪肝（NASH）、慢性肾病（CKD）、心血管疾病、阿尔茨海默症等诸多适应症，并已经取得不错的研发进展。

8月，诺和诺德公布SELECT研究的主要结果，远超市场预期。这项III期临床中，司美格鲁肽将主要不良心血管事件的风险降低20%，在降低心血管死亡、非致命性心肌梗塞或非致命性中风风险方面表现出优越性。诺和诺德预计，今年内会提交相关上市申请。

而后的10月，由于疗效优异，诺和诺德宣布提早终止III期研究FLOW。这次，司美格鲁肽被用于治疗合并肾功能不全2型糖尿病和CKD患者，完整数据预计将于2024年上半年读出。

令人鼓舞的还有NASH方面。NASH仅在中国就有数千万的患者人群，全球范围内却尚未有相应药物获批。在II期研究中，每周一次注射司美格鲁肽（2.4mg），持续治疗48周，试验组中23人（49%）脂肪变性减少了30%以上，显著高于对照组（13%）。

这些潜在的适应症，正培育着巨大的市场，令一部分人相信，“GLP-1类药物不会成为下一个内卷的PD-1抗体”——慢病领域向来是多品种、多品牌参与，因此，有足够庞大的空间能够容纳更多国产品种。

这也意味着，存在另外一条超越“司美格鲁肽”们的途径：跳出减重、糖尿病，着眼其他慢病赛道。而一些在鲜有探索的赛道，也提供了更多胜出可能。

“通过延长给药间隔，减少滴定次数，开发口服剂型，复方药物，小分子药物，多靶点药物等策略，均可以实现差异化迭代研发。”来自深圳信立泰药业的张桥从技术维度上给出了更明确的方向。

长效化制剂有益于降低不良反应，从而提高药物耐受性。目前，已上市的国产GLP-1多为日制剂，周制剂等长效制剂是改进方向。“我们正在开发的新型减重药物，给药间隔能更长，甚至无需剂量滴定，胃肠道反应可能更少。”张桥透露。

除了长效注射剂，口服剂型也是患者依从性更佳的优势剂型。目前，已上市口服GLP-1类药物只有司美格鲁肽片，2019年以Rybelsus在美国获批上市，用于治疗糖尿病。国内正研发布局的下一代产品中，恒瑞子公司山东盛迪的HRS-7535片、深圳信立泰的SAL0112片等非肽类口服小分子GLP1R激动剂均已处于1-2期临床试验阶段。

更值得关注的那些根本性的超越——疗效。礼来研发的瑞他鲁肽和替尔泊肽暗示了多靶点药物的强大疗效潜力。

多靶点药物比单靶点药物的减重疗效更强，且慢病受多种因素影响，多靶点也被认为是未来GLP-1类药物研究发展的趋势之一。国内，信达生物从礼来引进的GLP-1R/GCGR双靶点周制剂IBI362最快已进入临床III期，今年初获批治疗NASH临床试验。

比较有争议是基因疗法。近期，FractylHealth披露其AAV疗法的进展，在糖尿病和肥胖小鼠模型中，实现了长期的降血糖和减重效果。

可尽管有成本、安全性风险等劣势，在张桥看来，FractylHealth这种研发尝试仍能称得上“伟大”。毕竟，“人们总是高估一项全新科技所带来的短期效益，却又低估它的长期影响”。

4、仿制药是个好选择吗？

药品是特殊商品，但如果无法实现商业回报，创新也就难以为继。从这个角度看去，一些跟随者的努力映入眼帘。

3月，华东医药推出的利拉鲁肽类似药，提供了另外一种参与方式——利用本土的渠道和价格优势，进入司美格鲁肽尚未在中国获批的减重市场，快速铺货，占据先发优势。

“仿制运动”的大幕正被拉开。司美格鲁肽的专利在中国将于2026年到期，已有群狼环伺。目前，齐鲁制药、华东医药、联邦制药、瑞珠集团等公司的司美格鲁肽类似药，临床进度已到III期。

华东医药曾试图拉短这一时间，于2021年向诺和诺德发起了专利挑战。2022年，国家知识产权局判定，包括司美格鲁肽化合物、该化合物用于制备延缓或预防2型糖尿病发展的药物等在内的5项专利无效。随后，诺和诺德向北京知识产权法院提起诉讼。

市场分析指出，司美格鲁肽属于高毛利产品，这也促成了其他药企的仿制动机。如果有充足降价空间，为什么要从头开始去做风险更大的全新产品？

但问题显然无法扣其一端。首先是仿制门槛，也就是能不能做，或者说能不能做好的问题。杨翼认为，专利的壁垒高筑，想要跨越很难。

杨翼进一步解释道，糖尿病本身的适应症专利并不多，重点是后续适应症的扩充。作为拳头产品，诸如诺和诺德等MNC必然聘请专业的法律顾问团队，以最大限度保护、延长专利期。

修美乐即是典型案例。这款药的成功，很大程度上归因于从风湿性关节炎向其他适应症的扩展，为此，艾伯维在美国提交了约250件专利申请，其中有90%都是首次获批后提交，有130件获得专利权许可。它们使修美乐在2016年核心专利到期后，仍然维持了6年的垄断地位。

先前3月，仿制药巨头Viatris也对诺和诺德发起3项专利挑战。10月，美国专利及商标局驳回了其中2项异议，意味着司美格鲁肽在美的专利期至少持续到2032年。

但国别法律不同。关于诺和诺德能否国内上诉成功，有观点认为，专利挑战成功即代表华东医药有实力，且从支持民族企业发展和维护法院判决的角度来看，仿制药的上市难以避免。

而即使能够仿制，原研药的生产工艺以及辅料等也有专利保护，仍然需要一定的工艺创新绕开。水上的东西尚可见，但研发、生产过程中更多是不可见的know-how，生物类似物能否真正的等效，是一个挑战。

“更大的问题，在于成本。”杨翼说。这就回到了大的前提，这笔生意是否划算？

以化药为例，仿制药获得大市场有三个前提：价格足够低、原研药在该疾病领域未满足的临床需求很大、可选择的方案有限。

王金以投资人的视角认为，单纯的仿制没有出路。糖尿病市场上，可选择的原研药太多，仿制某款而获得的市场份额还将被其他仿制药挤压。

司美格鲁肽的高毛利有高标签价的前提，但国内仿制药能否标到1000美元？显然不行。此外，生产过程中为绕开原研专利进行的新工艺开发，也会带来成本大幅上升，从而进一步挤压利润空间。

说到底，价格只是一个下游因素。仿制药能降价，原研药当然也可以。且有研究表明，支付人更有动力选择价格更高、折扣力度更大的原研药，而非成本更低的替代品。

司美格鲁肽的糖尿病适应症已进入中国医保，而随着整体销售额提升，医保负担也在加大。当支付方的态度发生转变，届时续约若再次价格腰斩，以价取胜的国产仿制药又该怎么接招？

或许，改良型新药是仿制药企更好的出路。针对当前产品无法解决的痛点，有针对性地在剂型、给药途径、适应症等方面做出拓展，2类新药也会有不小的商业变现空间。

从司美格鲁肽类似药的进度来看，推进到III期的，包括华东医药、联邦制药、丽珠制药等公司，产品均为长效注射剂。区别于其他药企，齐鲁制药选择了2.2类改良型新药的开发。

5、上游，还是一片蓝海？

2022年，司美格鲁肽合计销售了109亿美元。其中，治疗糖尿病的品牌Ozempic约有84.65亿美元；口服剂型Rybelsus销售额为16亿美元；用于减重的Wegovy创收8.74亿美元。

在销售额增速“爆炸式”攀高的同时，诺和诺德的产能也宣告告急——今年5月，Ozempic和Wegovy均被列入FDA药品短缺清单。9月，FDA指出诺和诺德的一家API原料药工厂存在微生物污染问题，使得司美格鲁肽的供应链紧张进一步加剧。

多肽的生产工艺壁垒高，产能爬坡较慢。为了保障产能供应，诺德诺德尝试加大生产投资，预计将从去年的17亿美元增长至今年36亿美元，主要用于扩大API产能和灌装能力。

景气度一路传导到上游。正如杨翼所说，司美格鲁肽的缺货不一定意味着其他药企的机会，但一定利好上游的CDMO企业。

9月，药明康德旗下合全药业宣布，将新增多条多肽固相合成生产线，2023年底的多肽产能预计将从2万升增加至3.2万升。凯莱英的多肽固相合成总产能，也将于2024年超过1万升。此外，九州药业也开始建设其首个多肽商业化生产车间……

这一幕何其似曾相识，不由引发担忧：GLP-1类药物所驱动的产能扩建，会不会也如先前CGT产能扩张一样骤热骤冷？

针对这一点，受访者观点基本一致——仅依靠糖尿病和减肥市场，目前的市场景气就能维持很久。此外，还有司美格鲁肽还有更多适应症拓展、保险覆盖、终身服药等可能性，保证未来销量持续增长。整体上，CDMO的产能潜力还未完全释放。

根据王金的观察，当前国内已经出现产能不足。除了亟待上市的GLP-1类原研产品们，利拉鲁肽、司美格鲁肽的仿制药也成批等待进场。国内扩建的产能，将优先供给国内。

而当国内趋于饱和之后，这条产能释放曲线有望迎来第2个上坡。本土CDMO在国际上具有竞争优势，开拓海外市场仍然能拿到部分订单。直到国内外的供应都迎来饱和，甚至过剩，产能才会慢慢下降。

由于专利限制，目前CDMO多是原料药的供应商。“但未来，完全可以拿证，不光是拿原料药的证，还可以拿新药改良的证去申报。”王金说道。

在非专利的市场，我们能看到类似场景：当地厂商直接购买原料，然后本国申报制剂。这类欧美主流之外的市场，是当下本土CDMO原料药出海洽谈的重要关注对象，也勾画出本土CDMO企业的未来演变。

按照这样设想，届时这些CDMO企业将迎来分化：一部分将会缩减产能，而另外一部分CDMO企业会拿着自己管线去市场销售，产能供给自给自足。

只是这一天究竟有多远？从目前看，给答案为时尚早。

6、支付与销售的旁枝

GLP-1类药物市场还能再上一个台阶，保险或医保支付将会成为销售额再放大的工具。

2021年12月，在国内首次获批上市后约半年，司美格鲁肽就被纳入2021年国家医保，降价60%，1.5ml和3ml剂量的售价分别为478.5元和814元，用于2型糖尿病治疗。

减重适应症会被纳入医保吗？大部分受访者都认为，这几乎不可能。医保的本质，主要关注保障患者的基本生存权，而非谋求使得患者过上更好的生活。此外，医保费用有限，政府不会无限制承担。并且从整个社会观念来看，人们更愿意将肥胖归结为一种生活方式或者行为方面的问题，而非一种医学问题，虽然这种观念正在快速发生变化。

肥胖症状与诸多疾病相关。这种特性让GLP-1类药物进入商业保险有了一丝可能性，比如体重管理，可以使得心脑血管、NASH等疾病治疗获益。但王金指出，赔付标准存在很多模糊空间——究竟是以体重降低，还是以其他疾病获益为标准？

惠民保等创新支付的包容性会更强。通过与线上药店、医药流通商结合，让GLP-1类药物更具有消费品属性。但王金认为，即使有可能，这种类型的支付覆盖面也不会很大。

减重适应症区别糖尿病的最大区别在于：不仅只在单独的医疗市场售卖，还会进入消费市场。

减肥是大众的普遍需求，因此，当GLP-1类药物在大众媒体上迅速传播发酵，甚至能看到部分企业老板下场“亲自带货”，不可避免引起业内人对“秩序”的担忧，比如错误信息传递、超适应症应用是否会挤兑糖尿病患者的常规用药需求……

以司美格鲁肽为例，诺和诺德在国内的推广策略，是只推荐糖尿病患者使用，且该药物的销售与供给主要是院内渠道。然而尽管如此，仍有减重患者通过关系渠道购买到GLP-1类药物。一份调研指出，糖尿病患者中，GLP-1类药物持续使用率并不高，药物供应不稳定是影响因素之一。

实际上，各方已有一些应对措施。比如，医院加强对超适应症处方开具的管理；诺和诺德对合作药店也进行严格的处方控制，将获得人群控制在糖尿病患者中。

FDA同样打击这种超适应症使用。近期，FDA对两家药物在线供应商出具警告信函，要求其停止销售未获得减重批准的司美格鲁肽和替尔泊肽。

当减重适应症获批后，GLP-1类药物仍然不会成为OTC。但一些设想中，在不良反应、消费者习惯允许情况下，处方药也能有更加灵活的销售场景，包括通过电商渠道售卖，或者是药店云端医生开具远程处方，药店购买。

不过，在到达监管放松的阶段之前，仍需要对药物本身的安全性等数据进行明晰，药企合规和销售终端激励之间的天平还在寻求平衡。当然，审慎过犹不及，一个产业的长青，值得一些等待。

参考文献：
1.GLP-1ReceptorAgonistsandtheRiskofThyroidCancer；DiabetesJournals
2.诺和诺德的半壁江山，司美格鲁肽有何神效？；同写意Biotech
3.一劳永逸，不怕反弹！AAV基因疗法减肥效果超过司美格鲁肽；生物世界
4.GLP1及其产业链，10月能否持续领涨？；东吴证券
5.“减肥神药”专利被判无效，去年国内卖20亿，诺和诺德已上诉；健识局
6.FourCrucialQuestionsabouttheHumiraBiosimilarPriceWar(rerun)；drugchannels
7.「减肥神药」司美格鲁肽，国内销售分析；赛柏蓝
8.MeetinghighlightsfromthePharmacovigilanceRiskAssessmentCommittee(PRAC)23-26October2023；EMA

责任编辑：白芨

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