2021医保目录调整,哪些品种调进、调出?

导读:张自然博士撰稿

6月9日,国家医保局官网发布《2021年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》,标志着一年一度的医保目录调整工作正式启动。


一、医保基金承受能力如何


 将有多少新药纳入医保要结合我国医保基金的承受能力,据前天国家医保局公布的数据,2020年我国全国基本医保基金总收入24846亿元,比上年增长1.7%,总支出21032亿元,比上年增长0.9%,收入增速跑赢支出,当其结存3814亿元,比上年提高6.9%,而2019年医保基金收入增速(10.2%)较支出增速(12.2%)落后了2%,相比2019年,医保基金略有好转,可见,医保局成立以来实施的带量采购、打击骗保等控费组合拳效果初显。


但医保基金的压力仍有增无减,据上月公布的我国第七次人口普查结果显示,2020年我国65岁及以上人口的占比为13.5%,比2019年(12.6%)多出了0.9%,65岁及以上的老人比2019年多出1460多万,而医疗支出是随着年龄的增长而增加的,此外,新冠疫情的爆发、新业态人员的参保以及“互联网+医药”等新型服务业态的加速发展,都给医保基金的承受能力带来了新的挑战。


所以,单从医保基金的承受能力来看,今年的情况与去年没有太大变化。


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二、哪些调入?


 据麦肯锡分析,2017年到2019年3年间,我国共批准了148个新药上市,而不同治疗领域的药品谈判的成功率相差很大,其中,糖尿病和心血管疾病用药谈判成功率最高,分别达64%和56%,这与国家对慢性病的高度重视是分不开的,在2019年两会上,总理就提出“做好常见慢性病防治,把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。”


谈判成功率位居其次是抗肿瘤新药,为45%,癌症最容易致贫,这是我国体制所不允许的,早在2018年4月12日召开的国务院常务会议上就决定“对进口抗癌药实施零关税并鼓励创新药进口”,随后总理还就电影《我不是药神》引发的舆论热议作出批示,要求有关部门加快落实抗癌药降价保供等相关措施。


2020年初爆发的新冠肺炎,提高了人们对呼吸系统疾病用药的重视,所以,前几批国谈呼吸系统疾病用药谈判成功的比例也较高,估计今年调入医保的品类与去年相近,孤儿药尤将受到重视。


2020年,国家药监局又批准了48个新药,其中,14个已经去年的谈判进入了国家医保目录。


去年医保谈判对新药的截至时间是8月17日,至今又有很多新药获批上市,预计将有更多进入医保。


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三、哪些调出?


 去年共有119个药品经谈判成功进入医保,这些药品每年将增加280亿元的医保负担,依据腾笼换鸟的原则,去年将医保目录内年销售超过10亿元的14个大品种拿出来进行谈判,平均降价40%,挤出280亿元的医保空间,正好填补119个新进医保药品所需的医保支出,估计今年仍用此法。


而具体目录内的哪些药品将被调出呢,昨天发布的文件对于医保目录药品的调出原则明确:综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品,照此标准,已被纳入各地重点监控合理用药目录的药品将首当其冲,到现在为止,各省在国家版基础上都已出台了自己的重点监控合理用药监控目录,如内蒙古在国家版基础上新增了39个品种、江西增加了15个、西藏增加了25个。


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如按本次文件中“价格或费用明显偏高”、“占用医保基金量较多”等退出原则,则此前对纳入国家集采呼声较高的的部分中药和生物药也应引起重视。至于调出品种的规模,要视调入品种占用医保基金的规模而定,量入为出。


四、进了医保真能上量吗?


进入医保是否真能实现销售的上升呢,据IQVIA统计分析,的确如此,以2017年谈判成功进入医保的36个药品为例,在进入医保后都基本实现了销售量和销售额的双丰收,且销售量的增速更加明显,企业实现了以价换量的初衷,销售量和销售额的增速分别于2018年3季度和4季度达到高峰,销售量于3季度末增速达到了202%、销售额于4季度末增速达到了99%,此后增幅逐渐回调至常规增速。鉴于进入医保后市场增量的诱惑,本次参与医保谈判的积极性仍将很高,今年的降价幅度仍将不低。


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鉴于医保基金的承受压力,预计今年的调整,仍将是本着“腾龙换鸟、量入为出”的原则,不额外增加资金,而是由目录内自我消化。


今年的医保调整仍将经历准备、申报、评审、谈判和结果公布5个阶段,将历时半年,于11月公布结果,乐见更多的新药进入医保,以实现国家鼓励创新、提高患者用药可及性的初衷。


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责任编辑:鱼腥草

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