2020年10月19日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，要求各省组织试点城市申报材料，在10月20日之前报送。方案提出：“用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。”“逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系。”“试点范围以地级市统筹区为单位，对辖区内医疗机构全覆盖。”“实行基于大数据的监管。”“加强重点病种监测，确保医疗质量。”乍一看，都没有直接涉及药企。仔细推敲，每一条都有深远的用意。

本文，笔者试图探讨“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管用”对药企有哪些影响？

从病种到品种，点数反映着自上而下的变化

区域点数法覆盖总额预算、覆盖所有医疗机构，也可能覆盖几乎所有疾病种类、医保支付方式。以一个单病种举例，目前围绕该病种所进行的一切医疗、医药服务行为，只要是有偿的，都会费用留痕，都将进入大数据池。以糖尿病临床治疗为例，有十几大类药品区分，过去选择其中不同用药方案，当然有经济性差异。未来再来观察治疗用药方案，不仅能从专业上判读技术性，更方便从经济合理性方面给出评价。这意味着，不仅是医生根据患者个体条件给出的处方是否经济，也倒逼相关企业、产品反思如何定价、调价，主动适应爱比价的冲动。

从医疗到医保，价值要证明自下而上的主张

过去，相关企业、产品只要做好医院准入、临床放量就快做好一切。在“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管”试点扩面以后，任何企业、产品必须具备大志气、大决心，继续窝在少数几家合作医院里放量，显然经受不住大数据清洗发现问题的考验。层出不穷的不带金、只带量的竞争企业、产品，深刻地影响着相关赛道，吸引综合医改的监管部门来做重点监测。因为改革方向是高效、透明，企业、产品的竞争对手已不再仅是熟悉的同行，包括预防、治疗、康复服务，包括跨品类、跨代际的药耗，都可以带来费用数据上的竞争。

按病种分值付费，对创新药的定价利与弊

国家通过抗癌药谈判，解决了一部分市场刚需药品向医保用药市场的渗透难题，当时没有承诺约定采购量，还是最大程度地坚持了市场原则。一是相信患者有需要，二是相信医院会支持，三是相信竞争需完善，四是相信国产可替代。不管本土或进口专利药，它们只在仿制药、类似药、最新药上市以前那几年算是创新药，而且必须有确切的安全疗效，才可较自由地定价、调价。按病种分值付费，一手抓数据，对创新药是不利的，再好的东西也要比价、也要有合适价格；一手抓绩效，对创新药是有利的，只要坚持提供有价值的服务，就有说服力。

按病种分值付费，对医药行业是个空前机会

事出蹊跷必有妖。在大数据分析上千个统筹区的病种救治费用数据后，胜负分明。任何一家制药企业、医药商业很难覆盖全国、全部医药机构，当然，这个想法可以作为奋斗目标。但至少在一两个品种、品规上，坚持这种想法是极不经济、极不现实、极为疯狂的想象。按病种分值付费方式铺展开以后，医药生产、流通上的这种局限性正好为大数据差异比较所用。只要及时摆正努力方向，医药商业是可以告诉病种救治费用畸高的地区：你们是缺了没有好材料。我们期待更多数据向产业界开放。可以预言：医药研产不会那么拥挤，将鼓励差异。

真正地腾笼换鸟，从辅助用药到重特大疾病

众所周知，对罹患重特大疾病的患者处方过量化疗药物是谋财害命，处方过量辅助用药也是谋财害命，但性质轻了一些。“按病种分值付费+大数据监管”不仅能比较出来统筹地区内外的用药品种、品规差异，还能比较得到辅助用药的数量、金额占比。所以，从医保支付绩效、医院管理绩效的维度看，辅助用药首当其冲，需要规范使用、经济处方。所腾出来的医保资源和费用空间，将无条件地向重特大疾病治疗用药报销上倾斜，着力缓解“看病难看病贵”。

医保、医疗、药耗、患者等数据将形成海洋

各统筹地区之间的按病种分值付费机制运行水平，好比四大洋互联互通。有几个特征可以表现出来：一是海平面其实是不等高的，但差异不大。二是各海域的洋底地形不同，海上天气有别。三是会存在丰富、有序的洋流，周而复始地拉动海洋运转。四是频繁的风暴、浪潮，冲击形成全球各地类似的沙滩。

医疗、医药的服务供方在这个生态环境里：可能像盐一样结晶，体现一定价值；可能像水一样蒸发，被时间所淘汰。这个过程可能极慢，类似化石形成的周期，但方向是没有改变的。海上必然有船，把医院比喻为船，医药就被放在一艘艘小船上飘摇。如果把船压得又衰老又沉重，有一起倾覆沉没的危险。

DRGs可誉为巨型巡航舰队、海上工厂或者养殖网箱，从DRGs或任何精细化管理诞生出来管用高效的医保支付成果，都有原产地标签，都印证了医疗规律和卫生评估，都将传檄而定。一小撮、一小撮患者可能被选拔进行权益观察，一小队、一小队医生可能被聘请作为顾问医生，时间会留到不可忍而触发。

“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管”已有丰富的国际比较经验，从国家层级推动各省、城市启动试点，开弓没有回头箭，只会“千里之行，始于足下”。这对想干事、能成事的药企来说，比什么都好。对基于能力、观念走相反道路的企业、产品比什么都糟。

责任编辑：三七

声明：本文观点仅代表作者本人，不代表药智网立场，欢迎在留言区交流补充；如需转载，请务必注明文章作者和来源。