“痛”到忧伤,为什么疼痛的患者,可以用抗抑郁药

导读:疼痛患者服用抗抑郁药,已是常见之事。

疼痛,是临床常见症状之一,疼痛控制不佳可导致机体各器官系统功能紊乱、免疫系统受损、同时还导致或伴随抑郁、焦虑、睡眠障碍。抑郁症又称抑郁障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征。


在临床上,有时候,会遇到医师为疼痛患者开具抗抑郁药,这种情况是否合理?疼痛和抑郁之间存在何种联系?抗抑郁药治疗疼痛如何使用?接下来,我会为大家一一揭晓答案。


抑郁症和疼痛之间的共病非常常见


抑郁和疼痛之间的关系似乎是双向的。据报道,30%-60%的抑郁症患者具有疼痛症状。而慢性疼痛如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮的患者表现出焦虑和抑郁的比例高达93%和94%。


抑郁、焦虑、慢性疼痛、睡眠障碍、认知损害和疲劳的共病不仅会增加疾病的诊断难度,也增加了治疗的复杂性。此外,疼痛和抑郁之间的关系不仅表现在高共存关系,他们还互相促进,慢性疼痛是随后抑郁发作的强预测因子,反之亦然。


疼痛和抑郁的潜在共病机制


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神经科学和心理免疫学的最新发展指出,疼痛和抑郁的高共病性可能由大脑和身体中的相同病理生理学过程驱动。


研究认为,抑郁的发生与遗传、心理、神经内分泌等因素诱发中枢5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺、Ach和神经递质含量降低及其受体功能下降有关,而5-HT、NE在下行疼痛调节系统中起重要作用(见左图),其功能失调使得大脑接受放大的疼痛信号,导致疼痛感知。


因此,作用于5-HT、NE的抗抑郁药可能通过增加突触间隙中5-HT和NE来治疗抑郁症,并在疼痛传导途径中的下行通路中发挥作用,阻断通往脑的疼痛信号来治疗神经病理性疼痛。


抗抑郁药治疗疼痛既有直接效果,亦有间接效果


既往研究表明,SNRIs(5-HT和NE再摄取抑制剂)类抗抑郁药代表药物度洛西汀可显著改善抑郁患者的抑郁和疼痛症状,那么,究竟是抑郁症状的改善缓解了疼痛,还是相反的原因?2016年发表在PAIN杂志上的一项meta分析显示,度洛西汀对于抑郁症状和疼痛症状的缓解具有时间差异,表现在其治疗对疼痛症状减弱有直接效果(第一周:75.3%;第八周:22.6%),通过改善抑郁症状对疼痛症状减弱有间接效果(第一周:24.7%;第八周:77.4%)。


推测度洛西汀在治疗初期,直接效果的主导地位可能是由于去甲肾上腺素能疼痛调节系统的参与,而随着治疗时间的延长,以其抗抑郁机制发挥的间接效果为主。这说明,5-HT和NE再摄取抑制剂对疼痛的减缓不仅仅是由于抑郁症的缓解,而且参与了下行疼痛传导通路的调节。


常见治疗疼痛的抗抑郁药


由于抗抑郁药的作用机制不同,并非所有的抗抑郁药均适合用于疼痛患者,且药物治疗疼痛和抑郁症的剂量亦不同。


国内外指南推荐适用于疼痛治疗的抗抑郁药主要为:①三环类抗抑郁药(TCAs)最常用的为阿米替林、去甲替林。②SNRIs:常用药物有文拉法辛和度洛西汀等。


具体用量和注意事项如下表所示:


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结语


在临床上,抗抑郁药用于疼痛的治疗并非罕见,但值得注意的是,其初始剂量和维持剂量均小于用于抗抑郁的剂量,在规范应用的情况下,其药物不良反应往往是可以避免和耐受的。但考虑疼痛患者多合并用药,且基础疾病较多,在实际应用时,应全面评估、权衡利弊,并从小剂量开始,逐步调整。对于患者而言,配合医务人员的治疗,“遵医嘱”即可。


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责任编辑:青霉素


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