根据2017国家医改重点任务的时间表要求，6月30日是各地两票制文件出台的截止时间。二个多月后，山东两票制方案于今天（9月18日）正式正发。试点实行“一票制”严格控制“第三票”部分流通企业免检，成为山东版两票制的主要特点。

特点一：特殊处理的“一票”

根据山东方案，流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许可开一次发票。对比不久前下发的上海版两票制方案来看，上海版在山东版基础上，加了一条，即“全资（控股）子公司向设在本市的总公司（总部）调拨药品可不视为一票”，而山东，则没有这个规定。至少控股比例的要求，江苏正式稿及广东征求意见稿，均提出了超过50%以上，而山东则没有细述。

特点二：试点实行一票制

山东方案明确提出，在试点城市三甲综合医院（特别强调是三甲综合医院）选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行一票制。鼓励有条件地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行药品采购一票制。所谓一票制，在国家药招7号文中明确指出，要鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。而广东在2016年7月印发的《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》中，就明确指出了鼓励公立医院综合改革试点城市率先推行“两票制”。稳步推进医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。而山东方案，则直接在试点城市的三甲综合医院进行试点开展。具体清单，在10月31日前进行确定。

特点三：严控第三票

山东方案明确指出，为保障基层药品供应，对偏远、交通不便的乡（镇）医疗机构可增加一票。而《甘肃省药品集中采购积分规则》中界定为边远地区的县级公立医疗机构（酒泉市肃北县、酒泉市阿克塞县、张掖市肃南县）执行中可增加一票。上海方案则明确指出配送到郊区医疗卫生服务站点（村卫生室）的药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票；重庆方案也明确指出镇（街道）及以下基层医疗卫生机构根据实际情况可增加一票。

从药品流通的环节看，山东方案最多可以开5-6票，即生产企业（受药品上市许可持有人委托药企）→内部商业公司→1流通商业集团→1商业子公司→2商业公司（在这里是否还可以继续考虑商业集团与商业子公司的关系？若可以，可再加一票）→医疗机构。针对第三票的生存空间，此前在国家政策征求意见、各地行业协会包括大大小小的论坛、峰会等不同场合，中小型商业都表达出两票制下的生存忧虑。这一点，不仅仅是山东方案，包括其它各省（市）也均给予了充分考虑。

特点四：医院不能指定流通企业为哪般

根据山东方案要求，医疗机构不得指定流通企业，只能在清单内遴选生产企业选定的流通企业确定配送关系。这个多多少少有点强制，既然流通企业符合两票制要求，医疗机构选择哪一家流通企业完全是自己的选择。与山东不同的是，而在今年陕西新一轮药品集中采购方案中则明确要求，要严格按陕西省医改办等8部门《关于在全省公立医疗机构实行药品和医用耗材“两票制”的通知》（陕医改办发〔2017〕4号）文件要求，全面落实“两票制。药品生产企业可在医疗机构确定的配送企业中选择配送企业，负责该医疗机构药品配送工作，并在省采购平台上确认。

特点五：建立诚信机制可以免检

山东方案强调，方案实施后一年内，无违反两票制规定的行为、严格执行网上药品采购政策、配送率达到95%以上、无违反法律法规规定的其他行为的流通企业以及按照采购合同约定及时支付货款的医疗机构，实行两票制免检政策。2016年6月12日，国务院制定的《关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》中，明确指出：对诚信企业可优化检查频次（各级市场监管部门应根据监管对象的信用记录和信用评价分类，为市场主体提供便利化服务等。比如，对符合一定条件的诚信企业，在日常检查中优化检查频次）；对对诚信市场主体给予优惠和便利（要对诚信市场主体给予优惠和便利，使守信者在市场中获得更多机会和实惠）。但对比之前山东方案（征求意见）来看，原有的“具备第一票开票资格的生产企业按照新一轮集中采购要求可免于审核”这一条被悄然删除。但综合来看，山东方案还是严格贯彻国家有关规定，在山东的医药市场中，讲诚信者可日行千里，失信者将寸步难行。

两票制的到来，对于药品流通行业来说，局面将发生重大调整。实行“两票制”以后，代理模式发生巨变，监督部门可通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向、加价情况，流程清晰而环节分明，“两票制”的实施，将实现流通环节中的商业性“集中集聚”，物流环节透明干净。无论两票制面临多少争议，但国家净化医药行业环境、促进医药产业健康发展的决心不容质疑。作为医药作业者来说，只有坚定信心，共同参与到医疗体制改革去，只要认认真真地研究市场，用心去做市场，总会找到出路。

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