透过氟康唑生物豁免专论点评BE豁免材料组织要点（上篇）

—关于适应症、用法用量、治疗指数、毒性、晶型、分配系数、溶解性、渗透性和PK内容

编者语：2016年5月19日CFDA正式发布了【2016】87号《人体生物等效性试验豁免指导原则》，为一致性评价中口服固体常释制剂的BE豁免提供了指导原则。该指导原则综合参照了最新的FDA（2015）、EMA（2010）和WHO（2006）指南草案的要求，细化了获得BE豁免所需要的各项要求。但我们在组织BE豁免材料时发现这仍然不是一件简单的事情，这主要是由于我们对BE豁免要求中深层次理解不够，综合因素考虑的不够全面所致，因此在实践中会出现对于获得的各项文献数据不知如何判断是否可用，是否有利，是否全面等诸多问题。鉴于此，本文通过对氟康唑生物豁免专论的点评来共同理解BE豁免材料组织中的要点。由于笔者水平有限，希望本文能够抛砖引玉，引起读者的思考和讨论，共同加深对与BE豁免的深层次理解。

上篇中将通过氟康唑在适应症、用法用量、治疗指数、毒性、晶型、分配系数、溶解性、渗透性和PK方面的内容，来点评BE豁免材料组织要点。

一、名称和结构

INN:氟康唑

IUPAC:2-(2,4-difluorophenyl)-1,3-bis-(1H-1.2.4-triazol-1-yl)-propan-2-ol

图1.氟康唑化学结构

分子式为C13H12F2N6O，分子量为306.27

二、适应症和用法用量

氟康唑选择性抑制真菌细胞色素P450依赖性羊毛甾醇14-α-脱甲基酶，从而阻止羊毛甾醇转化为真菌细胞质膜重要组成成分——麦角固醇。

氟康唑用于治疗生殖器念珠菌病，念珠菌性腹膜炎，与念珠菌，口咽和食管念珠菌病相关的急性和复发性阴道念珠菌病。另外，对于由念珠菌，腹膜炎和系统性念珠菌感染引起的尿路感染（包括念珠菌病，播散性念珠菌病和肺炎）是有效的。艾滋病患者常见的隐球菌性脑膜炎也用氟康唑治疗。

氟康唑400mg/天被用于预防治疗，以减少接受骨髓移植和细胞毒性化疗和/或放射治疗患者中念珠菌病的发生率。

氟康唑可有效治疗6个月至13岁儿童口咽念珠菌病。根据其在成人和儿童研究结果，氟康唑在儿童中也被用于隐球菌性脑膜炎，念珠菌性食管炎或系统性念珠菌感染。另外，在儿童PK研究中已经建立了儿童与成年人之间的剂量相关性。

对于成年人，推荐的阴道念珠菌病单次口服治疗剂量为150mg。口咽念珠菌病和食管念珠菌病在第一天以200mg的负荷剂量治疗，然后每日一次100mg。而在儿童中，第一天的剂量为6mg/kg，之后为每日3mg/kg。对于隐球菌性脑膜炎，成人推荐剂量为第一天400mg，之后为每日一次200mg剂量；儿童第一天推荐12mg/kg剂量，之后为每日一次6mg/kg剂量。用于尿路感染和腹膜炎治疗的推荐剂量为50-200mg。艾滋病毒患者粘膜念珠菌病的复发可以每天使用100-200mg剂量进行预防。

早产新生儿（胎龄26-29周）应接受与年龄较大的儿童相同的mg/kg剂量，前两周每72h服用一次，然后每日一次。

点评：

1、药物作用机制在一般情况下并非必要，但在特殊情况下，例如药物为前药时，应着重指出，这对于基于BCS的生物豁免至关重要。

2、根据药物的适应症可以初步判断该药物是否属于高风险品种，同时可以看出药物的适用人群（成人/老人/儿童/新生儿）。

3、根据FDA和EMA指南要求，药物的规格和单次最大使用剂量会影响到药物的BCS分类，因此药物的用法用量是重要的，要求必须表述准确、清晰和全面。

三、治疗指数和毒性

根据美国FDA的定义，氟康唑被认为是宽治疗指数药物，通常无需监测血药浓度，目前尚无氟康唑严重不良反应的报道。大鼠LD50为1400mg/kg。即使小鼠和大鼠以2.5,5,10或10mg/kg的高剂量（约为推荐人体剂量的2-7倍）给药24个月，也没有观察到潜在的致癌证据。高达20mg/kg的灌胃或高达75mg/kg的肠胃外给药剂量不影响雄性或雌性大鼠的生育能力。较高的剂量范围80-320mg/kg（推荐人体剂量的20-60倍），使雌激素合成抑制引起的胚胎异常发生率增加。

在健康的男性志愿者中，没有观察到200-400mg/d的氟康唑对内源性类固醇水平的临床相关作用。人淋巴细胞（暴露于氟康唑1000μg/mL）和鼠骨髓细胞（口服氟康唑后）分别进行的体外和体内细胞遗传学研究显示没有染色体突变的证据。

治疗霉菌感染的癌症患者，氟康唑的总剂量高达1600mg/d，耐受良好。1600mg的剂量也被安全地用于治疗非常严重的感染。8名艾滋病患者接受了隐球菌性脑膜炎治疗后，也耐受800mg/d剂量。严重难治性真菌感染用氟康唑1200mg/d剂量治疗，无任何严重毒性反应。

根据标准参考方法，国家临床实验室标准委员会（NCCLS）提出了氟康唑敏感剂量依赖型（S-DD）分界点最小抑制浓度（MIC）为16和32μg/mL。这些值与HIV感染患者白色念珠菌引起的口咽念珠菌病的体内反应具有良好相关。在MIC为8μg/mL的分界点，白色念珠菌，热带假丝酵母，副伤寒假丝酵母和念珠菌等对于氟康唑的治疗敏感。成年人400mgh/L的曲线下面积的最小面积（AUC）值将确保假丝酵母属物种在MIC分界点为≤8μg/mL时的AUC/MIC指数高于50。在婴儿中，在12mg/kg/d的推荐剂量下，可以达到400mgh/L的目标AUC值。组织浓度可能不一定反映出氟康唑的血浆浓度，因此具有侵入性念珠菌病或免疫受损的危重病人使用的氟康唑典型的800mg/d剂量对应更高的800mgh/L的稳态AUC。此外，氟康唑的延长半衰期可能延迟达到理想稳态药物浓度水平的5-7d，表明需要增加剂量。因此，美国传染病学会建议在成人念珠菌病中增加负荷剂量，成人常用的负荷剂量为1600mg。类似地，发现25mg/kg的负荷剂量在危重症婴儿中可以达到目标浓度。

氟康唑常见不良反应是头痛，恶心和腹痛。不常见的不良反应与其他唑类抗真菌药物相似，包括超敏反应、粒细胞缺乏症、剥脱性皮肤病包括史蒂文森-约翰逊综合征、肝毒性、血小板减少症、中枢神经系统作用和胃肠道紊乱。艾滋病感染患者的临床不良反应比非艾滋病毒患者的报告频率更高。

已经有几个报告指出，氟康唑可用于安全治疗1-6个月龄的患者，虽然治疗患者的数量较少。在一篇出版物中审查了12项临床研究的数据，主要在免疫功能低下的患者中使用氟康唑作为预防措施或治疗真菌感染。氟康唑引起的不良反应在儿童和成人中相似。与胃肠道（GIT）和皮肤相关的不良反应分别占与治疗相关不良反应的7.7％和1.2％（10.3％）。因此得出结论，氟康唑在儿童中耐受性好。

点评：

1、药物治疗指数应给出明确的可靠文献数据或者结论，因为窄治疗指数药物是无法获得BE豁免的。

2、药物的毒性数据应包括在非临床研究中不同种属动物的LD50值及其他安全性研究数据和人体临床试验和实践中出现的各种不良反应情况，特别要指出不良反应产生对应的药物剂量。

3、对于像氟康唑这样的抗生素类药物，由于针对不同菌种有不同的治疗剂量，以及由此而产生不同的暴露量，因此还应特别关注MIC。

四、物理化学性质

1、成盐和多晶型

氟康唑在药物制剂中主要以游离碱形式存在。它主要存在于三种多晶型，即晶型I、II和III。有报告指出，与晶型I和晶型I-III（50:50）相比，氟康唑晶型III具有更加优异的BA；然而没有发布关于实验条件的更多信息。根据PK特性的数据，晶型I的Cmax和AUC比晶型III低60％。但相反的是，已有含有晶型II的仿制药品与含有晶型III的Diflucan®药品具有生物等效性。

点评：晶型的不同可能会对API的溶解程度和溶解速度造成不同，进而在体内PK特性方面产生差异，这种差异多数时候很难通过常规辅料和常规工艺予以解决，另外这种差异有时会造成体外溶出和体内PK不相关，因此应特别关注和阐述受试制剂中API的晶型与参比制剂中API晶型在行为特性方面的异同。

2、溶解性

氟康唑的溶解度似乎属于pH依赖性。在37℃下水中的溶解为7.5或8mg/mL（参见表1）。在37℃下pH7.4磷酸盐缓冲液中的溶解度为6.9mg/mL。在23℃下，晶型III在水，0.1NHCl和0.1MNaOH溶液中的溶解度值分别为5,14和5mg/mL。此外，参考文献提供的pH-溶解度曲线可以解释，在37℃下晶型II和III在pH2和8之间的溶解度大于7.0mg/mL。氟康唑（晶型II）的实验测定溶解度值和相应的剂量/溶解度比值参见表2。

点评：

1.溶解性数据必须通过试验获得，不接受发表数据，因为API的来源不同[2]。

2.在缓冲溶液pH的选择上，FDA和EMA指南要求不同。

FDA要求：在1至6.8之间，包括pH=pKa;pH=pKa+1;pH=pKa-1，pH=1.0和6.8。

EMA要求：在1至6.8之间，优选pH1.2,4.5,6.8和pKa。

CFDA的要求[3]与FDA一致。

3.在溶解度测试样品用量上，FDA和EMA指南要求也不同。

FDA：最高制剂规格对应的API数量

EMA：单次最大治疗剂量对应的API数量，比FDA要求的用量相同或者更大。

CFDA的要求[3]与EMA一致。

4.更多溶解性测试的细节要求详见CFDA的要求[3]。

5.Pka是必须提供的理化参数，氟康唑的Pka在列入在下文的分配系数中，笔者认为不够恰当。

五、分配系数

在文献中，在25℃下，正辛醇和pH7.4的磷酸盐缓冲液之间的分布配系数报道为1.01。其他报告表明logP值约为0.5，这对应于中度亲脂性。

它含有两个弱碱性电离中心（三氮唑中心），37℃时pKa值为2.03的。还报道了与质子供体醇基和质子受体氮基相应的三种不同pKa值分别为11.01±0.29,2.94±0.10和2.56±0.12。

点评：

有些情况下，API log P值较大的受试药物会与美托洛尔相比较，来佐证药物的高渗透性特性，因为美托洛尔（log P 1.72）通常被认为是低/高分级边界的参考标准，在胃肠道中的吸收度约为95%。但目前监管当局官方并不认可以单纯比较log P值来确定高渗透性的作法，只能作为额外的佐证。

六、规格/剂型

美国上市的氟康唑药品有片剂（50,100,150和200mg），口服悬浮液（50和200mg/5mL）和注射液（100mg/50mL，200mg/100mL和400mg/200mL）。在英国和其他欧洲市场，氟康唑有50,100,150和200mg胶囊。氟康唑在WHO列表中也列有50mg胶囊，50mg/5mL口服液和2mg/mL注射液。各国销售授权（MAs）的药物涵盖了相当于50,150和200mg氟康唑的一系列规格。

点评：严格讲，这部份介绍的剂型和规格应指涵盖会产生药物体内释放和吸收的所有剂型和规格，以确定受试药物涵盖的规格范围和最大制剂规格。

七、药物动力学性质

1.吸收和渗透性

氟康唑口服后吸收良好，与静脉内给药相比，血药浓度超过90％（全身BA）。静脉和口服给药后的PK性质相似。在50-400mg剂量范围内PK呈线性。食物的摄入不影响口服吸收。在禁食条件下，给药后0.5至1.5h达到Cmax。单次口服400mg后，Cmax达到6.72μg/mL。片剂与口服悬液和直肠栓剂具有生物等效性。

点评：

1.对于渗透性研究的介绍应首选人体内研究，包括人体药代动力学质量平衡研究和绝对生物利用度研究。

2.人体药代动力学质量平衡研究中采用无标记药物、稳定同位素或放射性标记的药物作为研究目标，当原型药物从尿液排出小于85%时，需要证明药物在胃肠道中的稳定性。

3.当药物的绝对生物利用度等于或大于85%，则不需要提供药物在消化液中更多的稳定性数据。

成人的氟康唑血浆消除半衰期约30h，而在儿童中，血浆消除半衰期稍长。较长的血浆消除半衰期为生殖器念珠菌病的单剂量治疗提供了依据。儿童对氟康唑的清除速度比成人更快，因此对于严重危及生命的儿童感染，建议以更高剂量的6-12mg/kg/d达到与之相当的治疗效果。每天多次给药可以在4-5d内达到稳态水平（90％）。当胃部pH升高时，氟康唑的吸收不受影响，表明由于高pH而加速胃排空似乎不影响其吸收速率。已经报道了GIT中氟康唑不稳定的问题。

通过使用源自人腺癌结肠细胞的Caco-2单层细胞获得的氟康唑顶端至基底外表面渗透性（Papp A-B）值为29.8×10-6cm/s。同一研究中确定为高渗透药物普萘洛尔的Papp（A-B）值为27.5×10-6cm/s。据报道，Papp值超过10×10-6cm/s的化合物相当于吸收达到70％-100％。

还报道了体外log Papp（cm/s）值为-4.82。参考文献中没有给出实验条件。马空肠的有效渗透率（Peff）为6.7×10-5cm/s。

Lin等人确定了存在和不存在转运蛋白抑制剂时市售药物的双向Caco-2渗透性。氟康唑的Papp（A-B）和Papp（B-A）（基底外侧到顶端）渗透系数分别为11.6×10-6和6.7×10-6cm/s，Papp（B-A/A-B）值小于2。在存在P糖蛋白（P-gp）抑制剂[(R)-4-((1aR,6R,10bS)-1,2-difluoro-1,1a,6,10btetrahydrodibenzo(a,e)cyclopropa(c)cycloheptan-6yl)--((5-quinoloyloxy) methyl)-1-piperazine ethanol)]时,相应的Papp（A-B）和Papp（B-A）值分别略微下降到10.3×10-6和1.2×10-6cm/s。氟康唑在四区图形模型中分类为区域1分类，区域1中的药物被认为是差的P-gp底物[具有Papp（B-A/A-B）<2]并且显示出优异的药物吸收特性。作为高渗透药物的维拉帕米和氟伐他汀，在同一研究中Papp（A-B）值为9.0×10-6和1.9×10-6，从而确认氟康唑为高渗透性。

点评：

1.用于测定渗透性的肠道通透性检测方法包括：

（1）人体体内肠道灌注研究；

（2）动物体内或原位肠道灌注研究；

（3）人或动物离体肠道组织的体外渗透性研究；

（4）单层人工培养上皮细胞的离体渗透性研究

其中(2)-(4)适合于被动转运药物，应在介绍研究结果前予以说明。

2.根据CFDA指导原则[3]，当基于BCS对药物的渗透性进行分类时，如满足下列任一条件，可以很明确地推断出药物是被动转运机制：

（1）人体内，剂量（例如相关的临床剂量范围）和浓度-时间曲线下面积表现出线性（药代动力学）关系。

（2）测量的体内或原位渗透性与采用动物模型时灌注液的初始药物浓度（例如，250ml液体中分别溶解0.01、0.1和1倍最高剂量）无关。

3.氟康唑在50-400mg剂量范围（涵盖临床使用剂量范围）内PK呈线性，实际上氟康唑应属于被动转运药物。

2.分布，代谢和排泄

氟康唑的表观分布容积（Vd）接近于全身水分，据报道成年人为0.7-1L/kg。3月龄新生儿的Vd可能是成年人的2-3倍。虽然缺乏证据表明氟康唑可以透过胎盘，但在人乳汁中分布着与血浆中相似的药物浓度。

血浆蛋白结合率低（11％-12％），临床上无显著差异。在慢性肾功能衰竭患者中，血浆蛋白结合可能增加至23％。氟康唑在所有体液中均有良好的渗透性。唾液和痰液中氟康唑的水平与血浆水平相似。在真菌性脑膜炎患者的脑脊液（CSF）中观察到相应的氟康唑浓度约为血浆中的80％。

在角质层，表皮细胞和外渗性汗液中出现高于血清浓度的高浓度氟康唑。在健康志愿者中，每日一次，剂量为50mg，持续12d，12d后的氟康唑浓度为73μg/g，在治疗7d后，在角质层中测定的氟康唑浓度为5.8μg/g。这个浓度高于氟康唑对大多数皮肤癣菌和酵母菌的MIC。氟康唑的代谢主要发生在肝脏中，但代谢程度相当低。排泄的主要途径是肾脏，约80％的药物以原型在尿液中排泄，只有11％作为代谢物排泄。氟康唑原型和氟康唑N-氧化物的葡萄糖醛酸结合物分别占尿代谢物的约6.5％和2.0％。

氟康唑清除率与肌酐清除率成正比。在肾功能正常的成年人中，肾脏清除率平均为0.27mL/min/kg。肾衰竭患者的维持剂量必须减少50％。

点评：氟康唑排泄的主要途径是肾脏，约80％的药物以原型在尿液中排泄，只有11％作为代谢物排泄。换言之，氟康唑体内排泄量超过90%，证明了氟康唑的高渗透性特性。

参考文献

[1] NASEEM CHAROO, RODRIGO CRISTOFOLETTI, ALEXANDRA GRAHAM,et al. Biowaiver Monograph for Immediate-Release Solid Oral Dosage Forms: Fluconazole. Journal of Pharmaceutical Sciences, Vol. 103, 3843–3858 (2014)

[2] J.-M. Cardot, A. Garcia Arieta, P. Paixao, I. Tasevska and B. Davit. Implementing the Biopharmaceutics Classification System in Drug Development: Reconciling Similarities, Differences, and Shared Challenges in the EMA and US-FDA-Recommended Approaches. The AAPS Journal, Vol. 18, No. 4, 2016 DOI: 10.1208/s12248-016-9915-0

[3] 《人体生物等效性试验豁免指导原则》【2016】87号. CFDA

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