非酒精性脂肪性肝炎新药研发（上篇）

                                                          ----未被满足的临床需求和现有治疗药物概况

1、简介

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是氨基转移酶（转氨酶）水平异常的最常见原因，已经超过慢性丙型肝炎感染而成为慢性肝病和肝硬化的最常见病因。特别是在最近二十年来，其患病率一直在稳步上升，也间接反映出了肥胖、2型糖尿病和胰岛素抵抗的普通人群数量的上升。据估计，NAFLD已影响到30%的普通人群和60-80%的2型糖尿病患者。

在NAFLD中，包括伴有少量炎症的偶发性肝脂肪变性的一系列情况，同样被界定为非酒精性脂肪性肝（NAFL），NAFL也是非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的非进展性亚型。NAFL被许多专家认为是“代谢综合征新的组成部分”，而NASH则是需要早期干预的进展形式。一般认为，NAFL属于良性病程，而15~20％的NASH患者则进展为肝硬化。然而最近的研究表明不仅仅NASH，NAFL同样可以进展为纤维化。一项研究表明，NAFL患者进展为1期纤维化需要超过14.3年时间，而NASH患者仅需要7.1年。高血压和低天冬氨酸氨基转移酶（AST）与活检时丙氨酸氨基转移酶（ALT）的比例均与纤维化的进展相关。

虽然数种生物标志物和成像技术可以帮助区分NAFL和伴有纤维化的NAFLD，但NAFL和NASH之间只能通过活检确定。此外，NASH是发展成为肝细胞癌（HCC）的主要危险因素。NAFL发展NASH的病理生理学是复杂的，目前尚不被完全了解。

2、临床需求

目前还没有FDA批准用于治疗NASH的药物。

一线治疗方案是生活方式的改变，特别是调整饮食习惯和运动。但NAFLD患者应遵循的饮食类型目前尚无普遍共识。但是建议增加ω-3脂肪酸和健康食品（例如水果和蔬菜）的摄入量。在NAFLD患者中还建议减少饱和脂肪，碳水化合物和甜味饮料（包括果糖）的摄入量。美国肝病研究协会（AASLD）建议NAFLD患者减轻3-5％的体重以改善脂肪变性，甚至减轻高达10％的体重以改善坏死性炎症。然而，这些目标可能只会有轻微的改善，并且可能需要额外的减肥行动才能表现出显著的效果。减肥对于许多患者来说是很难实现和维持的，因此迫切需要开发药物治疗选择。

几项研究中报道了NAFLD的长期研究结果，这些结果表明：

（1）NAFLD患者死亡率高于空白对照组。

（2）心血管疾病是最常见的死因。

（3）NASH的肝脏相关死亡率较高。

因此，NASH的预防和逆转已被广泛关注。目前关于NAFLD新药的研究领域包括导致改变与胰岛素抵抗、脂肪生成、脂肪变性、脂肪性肝炎和纤维化有关的系统性靶点。

3、现有治疗手段

3.1维生素E和吡格列酮

具有里程碑意义的PIVEN临床试验评估了维生素E和吡格列酮的疗效。随机分组了247名无糖尿病的NASH受试者。（1）吡格列酮的每日剂量为30mg；（2）维生素E的每日剂量为800IU；（3）安慰剂组，为期96周。

本研究的主要终点是NASH组织学特征的改善，特别是NAFLD活动评分（NAS）。次要终点包括血清ALT和AST水平的降低，肝脂肪变性和小叶炎症的降低以及NASH的识别率。

研究结果表明：

（1）与安慰剂相比，维生素E的NAS评分改善率高（43％vs.19％），而吡格列酮的改善没有差异。

（2）维生素E和吡格列酮对全部次要终点都有显著意义。

尽管这项试验显示出对NASH组织学特征有所改善，但维生素E的临床应用受到缺乏对NASH长期影响的了解以及对其他患者群体（例如糖尿病和已知肝硬化患者）研究的限制。另外吡格列酮是应该谨慎使用的，因为其不良反应包括即使停用药物后的体重增加，这会抵消患者的减肥所付出的努力。

3.2淫羊藿酸

胆汁衍生物淫羊藿酸（OCA），是FarnesoidX核受体激活剂。

在NASH治疗（FLINT）试验中接受了FarnesoidX受体配体药物的测试。在这项为期72周的多中心临床试验中，283名非肝硬化NASH患者被随机分组，每天接受OCA25mg或安慰剂。

主要终点是中心评分的肝组织学改善，这种改善包括NAS至少下降2分，而且从基线到治疗结束时未出现纤维化恶化。根据24周计划中期分析，ALT出现相对-24％的变化（p=0.0024），其中64例患者终止了治疗。110名OCA患者中有50％（45％）治疗后活检显示出NAS评分的改善;而与安慰剂组109例中的23例（21％）显示出改善相比，具有显著差异（P=0.0002）。然而两组之间最终的NASH结果没有差异。OCA治疗组显示甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高以及HDL的轻度降低，因此有必要进行长期监测。另外，OCA组有23％的患者报告出现瘙痒。

虽然肝组织学改善提供了令人鼓舞的结果，但长期的影响仍是未知的。但随着OCA的停用，肝酶的改善作用发生倒退。这表明为了获得OCA的治疗效果，长期给药是必要的。因此有必要进一步评估，以确定长期有效性，安全性和耐受性。

3.3己酮可可碱

几项小型研究评估了己酮可可碱对肝脏组织学的影响。在其中一项研究中，每天给予NASH患者己酮可可碱1200mg，持续1年。与使用安慰剂相比，发现脂肪变性和小叶炎症具有统计学意义的显著改善。

另一项试验也证实了己酮可可碱具有脂肪变性和细胞膨胀的改善作用（p<0.05）。尽管肝脏组织学发生改善，但代谢参数以及血清转氨酶没有改善。报告的不良反应包括恶心呕吐。需要进一步的研究来探讨其疗效。

3.4小结

AASLD指南建议减肥作为一线治疗方案。每天800IU的维生素E是NASH的非糖尿病患者的一线治疗方案，但不推荐用于糖尿病、非肝脏活检证实、肝硬化或隐源性肝硬化的NAFLD患者。吡格列酮可用于经活检证实NASH的非糖尿病患者治疗，但长期安全性尚未确定。

4、开发目标

目前上述药物已显示出具有不利的不良反用和未知的长期疗效。由于减肥经常难以坚持，因此迫切需要新的治疗药物。

现有药物开发的目标包括：

（1）具有较少副作用和对于心血管和代谢有利的NASH治疗药物；

（2）通过减少门静脉压力，改善组织纤维化和/或预防进展和调节失代偿作用来逆转纤维化。

5.NASH的病理生理学

对于脂肪变性和NASH基础病理生理学机制，尽管已经提出了一些理论，但尚未得到充分的认可。下面强调几个未来药物的靶点通路。

普遍认为，NAFLD的进展来自于肝脏脂肪积累的“第一击”。通常与肥胖和代谢综合征有关的高胰岛素血症和胰岛素抵抗会导致肝脏中甘油三酯的积累。这个过程涉及到如下方面的失衡（1）脂肪组织内的脂肪分解（甘油三酯水解成游离脂肪酸和甘油）；（2）饮食摄入量；（3）肝脏中新生成脂肪，加上来自于肝脏的多余脂肪的处理失调。游离脂肪酸可以通过各种方式被利用，包括β-氧化，从肝脏输出为非常低密度脂蛋白（VLDL），或重新酯化为甘油三酯并作为脂肪滴储存。因此，总体脂肪积累可能来自增加合成，减少脂肪消耗，或两者的组合。

除了脂质积聚之外，需要多重“第二击”来引发炎症、细胞损伤和最终的纤维化。“第二击”包括促炎症细胞因子、氧化应激、铁积聚、线粒体功能障碍、肠肝轴线改变和内毒素。目前认为，活性氧（ROS）的增加是NASH进展的主要原因之一。脂肪酸的代谢主要通过发生在肝脏中的线粒体β-氧化来完成。然而，这种酶过程可能会被过多高的脂肪酸水平所压倒。一旦线粒体能力耗尽，β氧化被分流到平滑的内质网和过氧化物酶体，其不经意地产生包括引起氧化应激和促炎症途径活化的ROS的副产物。

慢性炎症的存在与NAFL与NASH的进展密切相关。这种介导通过转化生长因子β（TGF-β）信号传导途径进行，该途径可以激活Kupffer细胞并影响促炎细胞因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和炎性细胞因子IL-1β的表达。目前已发现NASH患者中血清TNF-α水平升高的现象，并与组织学严重程度相关。TNF-α促进胰岛素抵抗，导致肝脂肪变性增加的恶性循环。值得注意的是，其他信号通路，包括FarnesoidX受体（FXR）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）、维生素D受体（VDR）、肝X受体（LXR）和类维生素A受体都被认为是预防和逆转NASH的治疗靶点。

免疫细胞的活化和细菌微生物组织的改变也与NASH的发病机制有关。Toll样受体（TLR）通过感染细菌和病毒在先天免疫系统中发挥关键作用，使得病原体入侵宿主并加载宿主反应。刺激TLR引发免疫细胞的促炎性级联反应。然而，在NASH中，相关的细菌过度生长和膜通透性的增加。这导致肝脏中TLR激活水平的增加，进而导致炎症引起连续的组织损伤状态。此外，细菌过度生长导致醇和脂多糖的生成，这两者都能上调肝脏Kupffer细胞中TNF-α的产生，促进炎症反应。

几乎所有慢性肝病（包括NASH）的常见最终途径是纤维化，其特征是胶原蛋白在细胞外过度沉积。纤维化的最终状态肝硬化是门静脉高压相关的并发症，并且是HCC的危险因素。

纤维化的预防和逆转都表现为诱导性治疗干预，潜在目标包括：

（1）通过PPAR调节来减少肝星状细胞的活化；

（2）抑制促进肌成纤维细胞存活的血管紧张素；

（3）抑制胶原的间质交联；

（4）抑制其他生长因子如成纤维细胞生长因子（FGF），血小板衍生生长因子（PDGF），结缔组织生长因子（CTGF）和TGFβ-1。

本文下篇将列出目前处于II/III期临床的药物，并总结其作用机制及其开发进展。

参考文献

Mazen Noureddin, Alice Zhang & Rohit Loomba. Promising therapies for treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Expert Opinion on Emerging Drugs, 21:3, 343-357, DOI: 10.1080/14728214.2016.1220533