医保支付改革迎关键进展

近日，国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》（下称《通知》），宣布为推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版，各省应按照相关规定，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。

去年末国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，从2022到2024年要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

按照上述规划，加强信息系统建设是医保支付方式改革四项基础建设之一，各统筹地区要在启动改革第一年完成相应功能模块落地应用，并持续完善。

此次国家医保局出台DRG/DIP功能模块基础版，意味着DRG/DIP支付方式改革落地中需要的规则参数实现统一，为后续的改革落地做了准备。

上述规划明确指出，国家医保局发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版，主要目的是着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性。

具体来看，DRG/DIP功能模块基础版上线时间安排如下：

2022年4月起，选择部分省级医保信息平台测试，按照DRG/DIP有关技术规范，结合本地数据，调整有关规则、参数、传输、使用、安全等功能；

2022年6月底前，选择部分新开展DRG/DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块；

2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡指出，这个功能模块实际上是一种支付系统，DRG的支付都需要通过这个来结算，将国家开发的模块导入现有医保系统，可保障和现有系统的衔接，为DRG/DIP支付改革做准备。

传统的医保支付方式是按项目付费，诊疗过程中产生的费用由医保基金与患者按比例支付，容易诱发过度医疗行为。而DRG与DIP按病组或病种为医保支付设定“天花板”——如果医院的费用花超了，由医院自己承担；节余了，也归医院所有。

这种模式有助于倒逼医院精细化管理，合理使用医保资金，同时整个医药市场从准入到临床使用再到医保报销背后的逻辑都将被重新定义。

如今，DRG/DIP改革万事俱备，下一步就是全面推进，医药市场将迎来翻天覆地的变化。

DRG/DIP改革全国推进

除了落地时间明确外，《通知》还强调了DRG/DIP功能模块的全国统一性，要求地方严格按照已有功能应用尽用、个性需求能配则配、订制开发必须最小、差异需求国家审核的要求开展落地应用，确保地方个性化开发既有弹性又安全可控，整体统一。

对于未完成DRG/DIP支付信息系统建设的地区，必须使用全国统一医保信息平台提供的DRG/DIP功能模块，不得以任何形式和理由重复建设；

已完成DRG/DIP支付信息系统建设的地区，要求省级医保局设置过渡期并制定过渡方案，做好原系统与省级医保信息平台的衔接，充分做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块的准备。

赵衡指出，DRG/DIP功能模块作为全国性的支付系统，背后的相关规则、参数全国统一。强调功能模块全国统一、减少地方更改，主要是为保障其落地效果，便于监管。若模块和系统不统一，落地后各地可能会各自为政，监管也很难看出执行效果。

简单来说，标准不统一的话即使是同样的政策也不能起到一样的效果——一些要求相对宽松的地方可能无法起到倒逼医院精细化管理的作用。

仲崇明指出，该功能模块早在全国医保信息平台规划建设中，全国医保信息平台是新时期医保治理能力及长远发展的重要基础。

2020年国家医保局发布《统一医保业务编码 推广“医保普通话”》指出，实现全国医保信息互通互联、数据互认，为开展医保大数据分析提供可能，为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑。

全国医保信息平台的支持下，DRG/DIP支付方式改革全面推进。

如今，DRG、DIP医保支付试点已圆满完成，进入三年改革落地的关键发展阶段。自国家医保局去年11月发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》以来，全国已有甘肃、内蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、辽宁、陕西、新疆、西藏、河南、河北等多个省区相继发文，我国的DRG/DIP付费将进入全面覆盖的新时代。

药企挑战来袭

DRG/DIP付费方式改革推向全国，首先影响到的是全国各级医疗机构，而公立医疗机构作为占据医药市场70%的关键领域，位于产业链上游的药企，经营逻辑也需要进行相应的调整。

一位不便具名的知名药企营销运营主任指出，DRG/DIP付费方式改革使得医疗机构从粗放式、规模扩张式发展转型为更加注重内部成本的控制。同时，医生也将更加关注变动成本，预计会减少辅助用药，用药方式会从传统治疗路径向临床路径过度，即单病种的标准化诊疗方案、程序、流程。

相应的，企业也需要进行从营销模式、产品结构，甚至研发导向的全方位转变，总体而言是要比以往更加注重产品的性价比，从产品布局和研发的阶段就开始转变。

营销方面也需要更加关注自身药物的用药经济学，采取差异化竞争策略，积极介绍自己所推广的产品在整个疗法中性价比有多高。

上述营销专家指出，外企在这方面的发展较为成熟，例如赛诺菲就已经主动调整了学术推广策略，突出在新支付方式下的产品优势。

仲崇明指出，企业面对DRG/DIP付费方式改革，视线从具体产品进一步扩展到相近的细分赛道。

上述专家认为，市场在变，单个产品处境不稳定，企业为保证业务发展稳定，也为了追求长期方向和优势，还是有必要向前看一步，看看同业竞品、可替代产品及下一代趋势。这样建立的商业经营护城河会比较可靠，在适宜时机也可以出手或者合作。

责任编辑：七斤

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